日前，国家医保局等8部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》提出，到2025年，全国推广分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。

今年11月，国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中强调需要各地形成多方参与的评价与争议处理机制，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。可见，医保与医疗机构协商谈判是医保深化改革中不可忽视的核心环节，直接影响着医保、医院是否可以高质量发展。

本文，我们将从谈判模式和内容出发，梳理谈判流程，逐步看清谈判的本质，并基于DRG支付提出相关的建议，希望可以对实施DRG地区中医保与医院间构建良性协商谈判机制有一点启示。

我国医保协商谈判实践

谈判是平等法律主体间的协商交流与利益博弈。2008年起上海市开展医保总额预算协商谈判「多元协商、平等契约，一致行动、共同担责」；2010年成都市《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》明确了谈判主体、谈判项目等内容；

2020年重庆市实施医保总额分配「两上两下」协商机制，形成了镇街「就近办」项目实施清单112项和村社可办事项清单16项；2020年青海省印发《青海省医疗保障协商谈判制度（试行）》

从上述文件中，我们基本可以看出各地协商谈判实际中涉及到医保经办机构、医疗机构、药企等多方的博弈，是一个复杂的过程。

医保经办机构与医疗机构协商谈判的基本内涵

谈判（negotiation）指的是具有不同利益的双方（或多方）为了就稀缺资源的分配、工作程序、事实的解释，或某些共同持有的看法或信念等达成协议所做的沟通。

医保协商谈判主要是医保经办机构与医疗机构、药企对医保支付、医疗服务、药品耗材等内容进行协商谈判，争取让「医、保、药、患」多方共赢。

医保经办机构与医疗机构的协商谈判的目的

谈判是价格形成机制之一，其次医保协议是非完备契约，容易产生道德风险，造成监督成本高，所以通过协商谈判，让医保、医疗、药企在参与制定规则的过程中，把非合作博弈转向合作博弈，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。

在不损害双方利益的情况下，通过协商谈判，医保经办机构正确引导医疗机构不断强化内部管理、注重成本核算，主动控制医疗费用不合理增长，切实减轻参保人员的负担，科学使用医保基金。

医保经办机构与医疗机构 协商谈判需确定的基本内容

1.明确谈判模式

如果是个体谈判，是按照一、二、三级医院分，并挑选其中部分进行谈还是全部一一谈判？如果是集体谈判，谈判的集体是谁？是医疗机构组建的协会还是相关的主管部门？

2.主要内容的确定

医保经办机构与医疗机构对整体医疗服务进行谈判，包括医疗机构的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量考核机制，重点协商医疗费用总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同支付标准及结算时间等，对医务人员的激励约束机制等。

医保经办机构与医疗机构 协商谈判的基本程序 谈判前，确定关键要素

根据谈判内容不同确定谈判协商关键要素。一是确定医疗机构年度总额，确定年度各定点医疗机构总额控制指标分配原则、各项考核指标内容等；二是确定医疗机构支付结算方案，根据医疗机构类型、等级及功能定位，确定不同支付方式结算标准及结算方案。

谈判时间

医保经办机构与医疗机构间谈判原则上为每个医保结算年度结束前1-2个月内进行，年度结束后1-2个月内确定本年度协议内容。

谈判模式：个体或集体

谈判可采取个体谈判或集体谈判的模式，双方陈述相关情况，并就具体协议条款及重点协商内容进行沟通，直至达成共识。

签订协议

医保经办机构和医疗机构法定代表人签订相应的医疗保险服务协议，谈判协议原则上一年一签，谈判协议是民事权利主体间签订的具有法律效力的文件，谈判双方必须严格履行协议。

违约及争议行为处理

双方在协议执行过程中发生违约行为的，可通双方商谈或提交行政部门协调解决；发生争议难以解决的依法申请行政复议或提起行政诉讼等途径解决。

DRG下，完善协商谈判的相关建议

1. 重视信息化建设

医保经办机构可在现有数据库的基础上，借助大数据云计算技术，积极主动地进行可信息收集、信息处理与信息反馈的信息平台建设。

一方面，医保经办机构根据实际情况制定DRG分组器，确保主编码、疾病编码的亚目准确，实现疾病分类标准化「病案首页的书写规范」「疾病的分类编码」「手术操作的编码」「医学名词术语」四统一，保障数据质量并有效共享；另一方面，建立结构化的电子病历，将信息技术融入对医院服务行为、诊疗过程和支付环节的监管，变事后监管为事前、事中监督，以激励或约束医疗机构。

2.厘清DRG与协商谈判的关系

协商谈判应建立在平等对话的基础上，需要从「习惯于靠政策、靠政府行政协调机制去协调彼此的利益关系」转向「主动引入新机制，通过平等谈判的方法平衡彼此利益关系」。

通过支付方式改革将检查、检验、药品耗材收入转化为医院的技术劳务收入，从「药品多，医务人员收入高」转向「患者健康，医务人员收入高」。通过DRG使不同医疗服务提供者、治疗方式、手段等变得可比较，从而为医院之间、院内不同专科之间、同专科医师之间的医疗服务产出提供统一的衡量标准，便于医疗服务的统一管理；同时也为付费标准的制定，尤其是预付费的实施提供基础。

3.基于DRG,调整谈判内容做好绩效考核

协商谈判最终的目的是建立起科学的契约化管理的机制和体系,通过它可以基本做到奖励那些通过改善服务、提升技术来提高绩效的医务人员。绩效考核要考虑权重的动态变化及背后因素，比如对一些高难技术的病种，出于既得利益，技术掌握方可能会「垄断」该项技术，从而使权重长期处于较高位置，但技术并未明显提升；而有些病种权重降低，要考虑是否有药品、检查费用降低或政策的因素。此外，应将患者体验也列入考核指标，但不是简单的满意度测评，而是患者对医疗环境、技术提升、支付费用、医患沟通、尽力程度等指标的综合客观评价，促进成长。

4.促使医疗的可选择性

对一些病组的自费项目或药品，可以让医生和患者有一定的选择权，如果因为患者病情需要，医生使用了一些贵重药品或高价治疗项目，导致费用超额，那么，应允许医院向医保部门进行说明，经判断情况属实的，医保对超支的费用应给予支持。同时，必须尊重医务人员的专业知识，以真实的临床实践为依据不断修正DRG分组。

5.保持结果的开放性

严格控费带来的负效应可能导致医保局、医院双方的不满，政府部门在推进DRG的同时，要建立激励相容的多元供给和支付机制。从支付方式讲，对基本医疗实行DRG支付，对病情特别危重、应用高新技术、有特殊需求的医疗服务实行按项目付费；从支付主体看，坚持政府主导和市场引入相结合，充分发挥保险机构代理人的优势，以集体的谈判力量来制约医疗服务提供方，形成医保、医院、患者三方互为制约的博弈关系。

6.确保结果的保障性

为实现有利于医保制度的完善、有利于医疗机构的可持续发展、有利于参保居民的医疗权益保障 「三个有利于」的功能。

制定相关制度和规范，明确各级各类人员岗位职责和临床诊疗规范，对医疗服务进行全过程管理。建立DRG监控体系，既包括医保、医院对医生合理规范诊疗的监控，杜绝分解住院、提高病例诊疗级别等行为，还包括医保部门对医院的监控，避免医院选择性数据上报行为，发现和及时处理存在问题，持续改进。