一、新型健康保障体系框架-整合型医疗卫生服务体系
要解决医疗体系碎片化与分级诊疗体系坍塌难题，建立以健康为中心的新型健康保障体系，必须大力发展紧密型医联体，具体做法如下：
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县域医共体。县域以县级医院为龙头，整合乡、村公立医疗机构，组建1-2个紧密型医共体，50万人口以下县域只组建一个医共体，50万人口以上可组建两个医共体。
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城市医疗集团。在地级市的城区，以市级医院为龙头，整合城区二级以下公立医疗机构，组建2-3个城区紧密型医联体--城市医疗集团。
城市医疗集团与县域医共体网格化，可将全人群纳入到健康管护体系之中，让每一位居民都拥有为自己健康尽责的医疗组织。
（二）服务人群划分
用服务指数来评价牵头的市级或县级医院服务能力，按照服务指数比值来划分服务人口，以行政区划为基础，划分各牵头医院所在医联体的服务范围。为后续医疗资源整合与服务推进方便，尽可能以行政区划为基础，而宁可在服务人口上稍作折中。
比如：某地级市，两家市级医院服务指数分别占比60%、40%，则服务人口就按6：4划分。县域如果人口50万以下，就只成立一家医共体；如果人口超过50万，就参照服务指数来划分。在纵向整合中也遵循同样的原则，根据省级或市级医院的服务能力，向下划分辐射区域范围与服务人口。
（三）健康服务网格化
2.专科医生团队网格化
二、新型健康保障体系杠杆-健康保险体系
1. 支付方式改革
要让医务人员全心全意促健康，必须将医保资金总额按人头打包给紧密型医联体，实行结余留用、超支不补的激励约束机制，鼓励医联体内部医疗机构通过合理医疗与加强健康管护两条路径来节约医疗支出，扩大医保结余，在弥补医务人员因患者减少带来的收入降低的同时，还能源源不断获得待遇提升的健康红利。
因为家庭医生团队签约对象有限，导致医保统筹层次较低，在医保资金二次打包给家庭医生团队时，在改革初期大病保险的医保支出仍由医联体统筹支付，不纳入家庭医生团队医保资金包干，以排除偶发大病造成家庭医生团队医保超支。
为鼓励家庭医生加大疾病筛查力度，实现早发现、早治疗，对筛查出疾病而增加的医疗支出暂不从医保资金打包中扣除，防止家庭医生团队为追求医保结余而不愿做疾病筛查。等到居民健康管理工作全面铺开走上正轨，大病保险、健康筛查医疗支出，一并纳入家庭医生团队包干资金，引导各团队将大健康落到实处。
现在对于医保资金打包给医联体尚有法理上的质疑，理由是医保资金只能支付医疗费用，为什么用于发放医务人员薪酬？医保资金打包给医联体节余留用，并不只是用来发医务人员工资，而是用于支付健康促进费用，其中包括医务人员人力成本，所以才被误解为将医保资金用于发医务人员工资。
三、健康保障体系基石-医生薪酬制度
1.省级医院
省级医院不在医联体网格化之内，不能享受医保资金积余的红利，所以得由财政保障医务人员较高的工资收入，实现全面预算管理，工资模式则完全实行固定工资制（年薪制），与业务量完全脱钩。
基础年薪：取当地社会平均工资3-5倍作为工资基数，参照历年实际工资收入，根据岗位、职称、工龄等制定基础年薪标准，以医疗服务质量、患者满意度等作为考核依据，采取按月预发，年终考核后决算的方式发放。
2.市级或县级医院
市级或县级医院医务人员薪酬也分为基础薪酬与健康绩效两部分，与省级医院完全实行固定工资不同，市级或县级医院与业务量挂钩的绩效工资暂时予以保留，形成省级——市级——县级激励力度阶梯，鼓励医生接诊由上级医院分流下来的轻症患者。
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医疗绩效：跟业务量挂钩的绩效工资，发放办法按现行绩效制度执行，发放金额压缩一半，占工资总额比重由当前60%降为30%左右，因此而节约的年终收支结余按岗位系数平均发放（岗位系数见后文），以提高固定工资比重，缩小收入差距，减小激励力度；
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帮扶绩效：对医联体内部下级医疗机构的帮扶绩效，由下级医疗机构支付；
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医保积余：医疗服务网格化，每个专科医生都被纳入了家庭医生-专科医生联合团队，联合团队结余的医保资金按比例在家庭医生团队与专科医生团队中分配，专科团队内部二次分配作为专科医生健康绩效。
注：（1）医保结余在医联体内部分配方法：
县级（或市级）牵头医院与乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）按医疗技术人员数量比例分配医保结余资金，村医纳入乡镇卫生院或社区卫生服务中心统一计算。 举例：某县域医共体，县级牵头医院共有医疗技术人员1000人，乡村两级医疗机构共有500人，则县（专科团队）、乡（全科团队）两级医保资金分配比例为2：1。其中，某个家庭医生-专科医生联合服务团队签约人群共节约医保资金60万元，则牵头医院专科医生团队分得40万元，乡镇家庭医生团队分得20万元。
（2）专科医生团队内部健康绩效分配办法
专科医生健康绩效=岗位系数占医疗组总系数比例×专科医疗组健康绩效 专科医疗组健康绩效=该组接收转诊人次×每转诊人次绩效值 每转诊人次绩效值=专科医生团队医保结余总额÷专科团队总转诊人次
<岗位系数>：根据职称等级，确定团队每一位成员岗位系数，具体可参照三明薪酬改革，根据年薪标准倒推岗位系数：
主任医师 3.0、副主任医师 2.5、主治医师 2.0、住院医师 1.5、乡村医生1.0； 技师、药师类系数年薪按照同级别医师 80%核定； 护师类系数按照同级别医师类 70%核定； 行政后勤人员系数按照医师类平均系数的 40%核定。
<设计目的>：跟转诊人次挂钩是体现多劳多得，也为调动专科医生接收基层转诊的积极性。因为专科团队包含牵头医院所有专科，各专科发病率有较大差异，比如内分泌、心血管专科，由家庭医生转诊的患者必然多于眼科、骨科等专科，平时承担的健康指导任务也重，应该分得更多健康绩效。各专科都以医疗组为单位提供服务，医疗组内部不再细算劳动量，而以岗位系数来分配。
乡镇卫生院或社区卫生服务中心医务人员薪酬也分为基础薪酬与健康绩效两部分，与市级或县级医院一样，与业务量挂钩的绩效工资仍予以保留，以提升基层医务人员积极性，将常见病、多发病留在基层首诊。
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医疗绩效：跟业务量挂钩的绩效工资，比重适当提高，保持在50%左右，加大激励力度，留住患者；
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医保积余：所在家庭医生团队所获得的医保积余资金；
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公卫绩效：所在家庭医生团队按服务人头获得的公共卫生经费。
注：家庭医生团队内部健康绩效分配办法
团队成员健康绩效额=该成员岗位系数×每系数健康绩效金额 每系数健康绩效金额=团队总健康绩效金额÷团队总岗位系数
家庭医生团队健康绩效总额包括：医保资金积余分配与公共卫生经费两部分，岗位系数参照专科医生。
四、几个关键配套措施
2.持续深化医生薪酬制度改革
当家庭医生能够通过主动服务，与签约居民建立牢固、互信的合作关系，患者基层首诊、逐级转诊的就医习惯养成；同时，专科医生与家庭医生建立起紧密的合作关系，严格按照网格化体系划分的服务范围提供主动服务而不逾界，医疗服务不再是医生创收的手段，而成为向特定服务人群提供的一项健康服务，此时就可以全面推行固定工资制，彻底废除与业务量挂钩的医疗绩效，完全由与居民健康水平挂钩的医保结余作为健康绩效来激励，医疗才能真正回归合理与公益。
3.采取综合措施避免医疗服务不足
按人头支付最大的弊端就是医疗不足，尤其在医生薪酬与业务量完全脱钩之后，此时必须通过以下措施来防范：
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钱随人走：签约居民对服务不满意，可以在下一个签约年度，选择不同的医联体或同一医联体不同的医疗机构作为健康管护主体，公共卫生经费与医保资金人头费相应转移，以促进医疗服务改善。
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自由就医：与国外医院不设普通门诊只接收转诊不同，中国医院都自设门诊，老百姓可以自由就医，这本身就是防范医疗不足的有效手段。医疗服务网格化只是鼓励医务人员主动服务，建立与签约对象牢固的服务关系，引导患者逐级转诊而非强制转诊。
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资格处罚：通过调查签约居民的满意度，对服务不佳且不加改正的医务人员或医疗机构，取消其参与健康管护的资质，剔除出网格之外，失去获得健康绩效的资格。
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综合考评：为防止医生服务团队一味追求医保资金积余增长，将住院医疗费用分解到门诊让患者自付，将人均医疗支出、人均自付医疗费用、每百人就医次数等作为健康绩效的考核指标，借助信息化手段将社区药房的零售费用纳入医疗费用支出统一计算，堵住让患者自购药品节约支出的漏洞。
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适度竞争：民营医院根据自愿原则，可以选择参与或者牵头组建医联体，也可以与公立医疗机构错位发展，以开展高水平特需服务为方向，满足群众多样化的就医需求，通过竞争促进公立医院改善服务。
4.信息化系统支撑
从签约人群管理，上下转诊开展，到医保结余、人均医疗支出、人均自付费用计算，都离不开信息化系统支撑，一定要打破信息孤岛，实行全国联网，让家庭医生能全面掌握签约居民所有的就医信息。为每一位居民建立覆盖全生命周期电子健康档案，通过手机APP可实现所有健康服务，借助可穿戴设备实现健康指标监测自动化、实时化，让信息化成为医患健康服务的桥梁。
结束语
此方案远未完善，王阳明心学主张知行合一，理论可以指导实践，实践可以提炼经验，理论与实践结合为一。医改需要忠实的践行者，从实践中发现问题，解决问题，为医改提供经验指导。
责任编辑：亦欣
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