医改出发点是提升全民健康水平，健康水平提升必然导致患者减少，而在当前激励机制下患者减少则医务人员收入会降低，导致医务人员没有动力去管健康。因此要建立一种全新的激励机制，让医务人员能从全民健康水平提升中获得比治病更多的收益，其路径就是全面推进整合型医疗卫生服务体系建设。

本文将从宏观角度阐述中国医改顶层设计新思路，致力打造以提升全民健康水平为目标，服务网格化的新时代健康保障体系，该设计有三大优点：

服务网格化：居民人人都有自己的家庭医生和专科医生，医生人人都有自己特定的服务人群；医疗公益化：医生薪酬主要与服务人群的健康水平挂钩，与医疗业务量逐渐脱钩；

纵向联动化：医联体纵向紧密整合，省市县乡村五级联动，基层首诊、逐级转诊、上下联动。

要解决医疗体系碎片化与分级诊疗体系坍塌难题，建立以健康为中心的新型健康保障体系，必须大力发展紧密型医联体，具体做法如下：

城市医疗集团与县域医共体网格化，可将全人群纳入到健康管护体系之中，让每一位居民都拥有为自己健康尽责的医疗组织。

通过纵向整合，实现每一家省、市、县、乡、村医疗机构都拥有各自的服务区域与服务人群，减小同级医疗机构之间的横向竞争；再通过下文所述医生薪酬改革，逐步推行固定工资制度，减小医联体内部医疗机构的纵向竞争。通过划定服务人群，削弱医疗机构横向与纵向竞争，才能促进医疗逐步回归合理，从而全面提升卫生经费的使用效率。

用服务指数来评价牵头的市级或县级医院服务能力，按照服务指数比值来划分服务人口，以行政区划为基础，划分各牵头医院所在医联体的服务范围。为后续医疗资源整合与服务推进方便，尽可能以行政区划为基础，而宁可在服务人口上稍作折中。

比如：某地级市，两家市级医院服务指数分别占比60%、40%，则服务人口就按6：4划分。县域如果人口50万以下，就只成立一家医共体；如果人口超过50万，就参照服务指数来划分。在纵向整合中也遵循同样的原则，根据省级或市级医院的服务能力，向下划分辐射区域范围与服务人口。

因为医联体已经网格化覆盖全人群，所以医保资金将全额打包给城区医疗集团和县域医共体，这意味着医保资金将作为市级及以下医疗机构保底的运行经费。省级及以上医院，由财政重点保障，退出医保蛋糕竞争，减轻对基层的虹吸效应，逐渐回归收治疑难重症的本途。

医保资金向医联体整体打包还不够，需要在医疗服务网格化基础上二次打包给家庭医生服务团队，结余的医保资金作为家庭医生-专科医生联合服务团队的健康绩效（后文详述）。为规范医疗行为，落实控费责任，还需同步推进按病组付费（DRGs付费）。

因为家庭医生团队签约对象有限，导致医保统筹层次较低，在医保资金二次打包给家庭医生团队时，在改革初期大病保险的医保支出仍由医联体统筹支付，不纳入家庭医生团队医保资金包干，以排除偶发大病造成家庭医生团队医保超支。为鼓励家庭医生加大疾病筛查力度，实现早发现、早治疗，对筛查出疾病而增加的医疗支出暂不从医保资金打包中扣除，防止家庭医生团队为追求医保结余而不愿做疾病筛查。等到居民健康管理工作全面铺开走上正轨，大病保险、健康筛查医疗支出，一并纳入家庭医生团队包干资金，引导各团队将大健康落到实处。

医疗模式要转变为健康模式，需要医务人员改变现在坐等患者上门寻求医疗服务的被动方式，将更多精力用于面向服务人群提供主动的健康教育、健康促进与健康管理服务。

比如：疾病早筛离不开健康体检，健康体检需要人力与耗材成本，这就应该由医保买单，从医保结余中支出，既让医务人员劳有所得，又使医保资金效用最大化。如果医保资金只能用于支付医疗费用，只会误导医务人员做大医疗蛋糕，期望老百姓多得病、早得病，这悖于医疗公益的内在要求。

财政保障省级医院医务人员工资的可行性在于：一是省级医院数量有限，财政保障压力较小；二是患者就医惯性形成，省级医院实行固定工资制后医疗收入不会下降太快；三是医疗服务价格调整，提高疑难重症收治效益。省级医院医务人员工资由两部分组成：基础年薪与健康绩效。

基础年薪：取当地社会平均工资3-5倍作为工资基数，参照历年实际工资收入，根据岗位、职称、工龄等制定基础年薪标准，以医疗服务质量、患者满意度等作为考核依据，采取按月预发，年终考核后决算的方式发放。

健康绩效：主要来自于对基层帮扶的收入，鼓励业务能力突出的专家下沉到所在医院包干的地级市开展带教坐诊、手术指导、医疗质控等服务，由受帮扶医联体支付相应健康绩效，让专家走穴合法化、阳光化，最大化利用尖端的专家资源，而市级以下医院也因为大病不出市而节约更多医疗支出，让患者能在家门口享受高水平医疗服务，实现多方共赢。这会产生一种导向，省级专家会主动分流轻症患者回当地治疗，专家会同时随着患者一起下沉。

医疗绩效：跟业务量挂钩的绩效工资，发放办法按现行绩效制度执行，发放金额压缩一半，占工资总额比重由当前60%降为30%左右，因此而节约的年终收支结余按岗位系数平均发放（岗位系数见后文），以提高固定工资比重，缩小收入差距，减小激励力度；

帮扶绩效：对医联体内部下级医疗机构的帮扶绩效，由下级医疗机构支付；

注：（1）医保结余在医联体内部分配方法：

<岗位系数>:根据职称等级，确定团队每一位成员岗位系数，具体可参照三明薪酬改革，根据

年薪标准倒推岗位系数：

主任医师 3.0、副主任医师 2.5、主治医师 2.0、住院医师 1.5、乡村医生1.0；技师、药师类系数年薪按照同级别医师 80%核定；护师类系数按照同级别医师类 70%核定；行政后勤人员系数按照医师类平均系数的 40%核定；

<设计目的>:跟转诊人次挂钩是体现多劳多得，也为调动专科医生接收基层转诊的积极性。因为专科团队包含牵头医院所有专科，各专科发病率有较大差异，比如内分泌、心血管专科，由家庭医生转诊的患者必然多于眼科、骨科等专科，平时承担的健康指导任务也重，应该分得更多健康绩效。各专科都以医疗组为单位提供服务，医疗组内部不再细算劳动量，而以岗位系数来分配。

注：家庭医生团队内部健康绩效分配办法

当家庭医生能够通过主动服务，与签约居民建立牢固、互信的合作关系，患者基层首诊、逐级转诊的就医习惯养成；同时，专科医生与家庭医生建立起紧密的合作关系，严格按照网格化体系划分的服务范围提供主动服务而不逾界，医疗服务不再是医生创收的手段，而成为向特定服务人群提供的一项健康服务，此时就可以全面推行固定工资制，彻底废除与业务量挂钩的医疗绩效，完全由与居民健康水平挂钩的医保结余作为健康绩效来激励，医疗才能真正回归合理与公益。

自由就医：与国外医院不设普通门诊只接收转诊不同，中国医院都自设门诊，老百姓可以自由就医，这本身就是防范医疗不足的有效手段。医疗服务网格化只是鼓励医务人员主动服务，建立与签约对象牢固的服务关系，引导患者逐级转诊而非强制转诊。

适度竞争：民营医院根据自愿原则，可以选择参与或者牵头组建医联体，也可以与公立医疗机构错位发展，以开展高水平特需服务为方向，满足群众多样化的就医需求，通过竞争促进公立医院改善服务。

结束语

此设计结合了整合型医疗服务体系建设，与家庭医生签约服务的守门人机制，将医联体整体控费的组织目标落实为全科-专科医生追求结余的个体目标，极大提高了实践性。此方案远未完善，王阳明心学主张知行合一，理论可以指导实践，实践可以提炼经验，理论与实践结合为一。医改需要忠实的践行者，从实践中发现问题，解决问题，为医改提供经验指导，改革允许犯错，无为远比犯错更可怕。

责任编辑：亦欣

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