县域医院高质量运营管理如何破局？医疗质量提升的关键和难点在哪里？学科建设有哪些新“解法”？日前，在由中国医药教育协会主办、中国县域卫生承办、晖致医药支持的“‘强县计划’全国启动会暨县域医院高质量发展路径探讨高峰论坛”上，来自浙江、河南、安徽、福建等地的5位县域医院院长就高质量运营管理、医疗质量体系建设以及学科发展等相关话题展开了探讨。

医院的运营就好比创业，而管理即是守业，加强运营管理提高医院的总体效益是其生存和可持续发展的必然要求。为促进医院高质量发展，实现精益化运营管理，安徽省太和县人民医院、浙江省瑞安市人民医院展开了一系列探索。

“企业管理分为资金密集型和劳动密集型，而医疗从本质上讲，应该属于管理密集型。”太和县人民医院院长赵曙光坦言，科室主任担当业务带头人毋庸置疑，然而在高质量发展的大趋势下，运营管理却是他们的短板。面对此情况，太和县人民医院推行运营管理专职化。赵曙光介绍，今年4月底，医院专门成立运营管理委员会和办公室。同时，派出骨干力量前往四川华西医院接受为期三周的专科运营助理脱产学习，并设置了科室运营管理员，其作为院部和职能部门工作的延伸者，协助临床科室负责人日常管理非医疗事务性工作，进行科内工作协调和互动，帮助医院政策及工作布置在科室切实落地。

太和县人民医院院长赵曙光

此举之下，形成运营、业务两条线，科主任、护士长能够在冗杂的管理事务中解放出来，将更多精力投入到专业能力提升上；而运营管理团队的年轻人在知识结构和培养方向上更具优势，能够为医院运营管理注入新动能。

与此同时，为了改变管理上拖沓、责任不明晰的现状，太和县人民医院创新引入工程建设中的项目制管理。赵曙光表示，所谓项目制管理即把管理难点立项，项目负责人相当于项目经理，确定项目的难度系数、紧急程度系数以及管理周期等，有计划地稳步推进难点问题的解决。

赵曙光指出，项目制管理施行的关键是有凝聚力的团队的构建，一方面在于团队成员是否达成共识，改变工作思路，进入一种新的状态和模式；另外一方面，项目负责人是其中的灵魂，他是否能够承担责任，有没有魄力都关系着项目推进的成败。从原来单独科室、部门的管理到目前的跨部门团队管理，考验着项目负责人的管理智慧和能力，包括建立内部的沟通协调机制，如果项目推行不畅的情况下也要有决断机制，否则就会使团队陷入无意义的内耗。

此外，管理团队的培养至关重要。赵曙光表示，医院往往会存在一个误区：重业务轻管理。更加重视临床业务人员的学习、培训，而忽略管理能力提升。他提出，运营管理同样是一门深刻的学问，需要更为规范化、科学化的管理体系作为支撑，以满足新时期医院管理的发展需求。只有管理人才走出去，打开视野，才能持续推动医院实现高质量发展。

常态化疫情防控之下，县域医院运营压力陡增。瑞安市作为浙江省首家在县域医共体内实施医保总额打包支付的地区，也切实尝到了改革的“甜头”。

有人曾用“相爱相杀”来形容医保和医院的关系。按照常规思路，医保不穿底必须限制医院诊疗，但是限制不仅未能有效地遏制医保费用的增长趋势，反倒引来医院不满意，患者有意见。在这样的背景下，瑞安实行医共体内医保总额打包支付，即瑞安市医保局核定总额，每年将医保增幅控制在10%以内，将年度医保总额打包给医疗集团，实行“结余留用、超支分担”，变“医保患者就医收入”为“医院成本支出”，倒逼医院主动控费。

瑞安市人民医院院长杜文君

瑞安市人民医院院长杜文君介绍，此前比较普遍的做法是，全国各大医院通过地方政府在降低药品、耗材价格上做文章，而瑞安“独辟蹊径”，向使用环节要空间。2018年9月，瑞安实施了浙江省首个“向使用环节要空间”的医疗服务价格调整方案，通过降低药占比、耗材比，腾出调价空间，适当提升诊疗、手术、护理、中医技术、康复等诊疗服务价格，以此激发医院积极性。

杜文君认为，医保总额核定的政策之下，医院要有主动参与的意识，通过规范内部运营管理来控费。为此，医疗集团成立了“药品卫材腾空间领导小组”。由院长担任组长，分管绩效考核和药品、卫生材料控制的院领导担任副组长，由医务科、门诊部、药学部、物资采购中心、财务科、监察审计室、信息科科长作为小组成员，强化对腾空间工作的管理与领导。同时建立相关考核管理制度，签订科室《目标管理责任书》，将医院控药比、百元卫材消耗、均次费用增长率指标及医疗质量管理指标分解落实到各临床科室，并与全科室员工季度绩效挂钩。

同时，医院制订《科主任专项考核制度》《控费奖惩管理办法》对科主任和医生责任进行强化，将控药品、耗材占比工作进一步分解，门诊考核到医生个人，住院考核到每个诊疗组，根据降低药品、卫生材料使用量的情况与科主任、临床医生个人月度绩效挂钩。

药品耗材控费力度不断加大，意味着医疗收入的减少。这个杠杆要怎么平衡？调整医疗服务价格势在必行。实施第一年，瑞安实际降低药品、耗材、检验检查等医疗成本2.13亿元，上调医疗服务价格获利6796万元，让利于民1.45亿元，全域患者自付费用平均降低了43元。

“医疗服务价格调上去，如果药品耗材没有降下来，医保基金将面临崩盘的风险。”杜文君表示，瑞安市巧妙创新，设立“调价资金池”，将各医院医疗服务项目价格上调新增收入，划拨到瑞安市指定帐户，年终经卫健局会同医保局、财政部联合考核评估后，再做分配。通过调价和腾空间挂钩，有效解决医院、医保相互信任和医共体分院间利益平衡问题。

杜文君坦言，疫情之下医院每年的防疫物资支出较此前增长了近10倍。她提到，面对运营压力，不少医院会走向过度减员的困局。包括裁减行政人员、后勤人员，甚至临床医护人员。在杜文君看来，试图通过减员节约成本并非明智之举，其间往往会增加更大的无形成本。她解释，行政后勤人员减少，无法充分保障临床工作，医生还要在业务之外分散精力，加重医务人员的负担。

同时，杜文君指出，医院在基建、设备方面的投入不能轻易压缩。医院运营是一项系统工程，盲目削减固定成本，医院流程布局无法优化，医疗技术水平提升受限，导致的后果是患者满意度降低，医院的口碑和声誉受到影响，过程中又产生了间接成本。

“实现高质量运营不是在数字上做文章，而是从规范医疗行为要效益。”杜文君指出，预算管理、成本控制并不只是财务人员和运营人员的事，事关每一位临床医务工作者医疗行为是否规范，归根结底不是算出来的，而是做出来的。

杜文君提到，医院在运营发展中与卫生行政部门和当地医保局建立良好的沟通对话很重要。医院发展不能闭门造车，要采取主动，积极建言献策，只有获得相关部门的认可和政策的支持，工作推进才能事半功倍。

医疗质量是医院综合实力的体现，直接影响着医院的竞争力和可持续发展。为进一步引导全行业聚焦医疗质量管理重点，今年年初，国家卫健委印发了《2021年国家医疗质量安全改进目标》（以下简称《目标》）。一年来，落实《目标》改进，县级医院取得了哪些进展？其主要做法是什么？河南省西平县人民医院院长张中汉，新密市中医院党总支书记、院长司银套分享了医院实践体会。

西平县人民医院院长张中汉

在张中汉看来，医疗质量提升的本质是新制度、新规范、新理念的推行。而中心建设的真正落地正代表着这些新生事物的成长。“中心建设过程中会出台很多新的制度。一切流程、规范，都要围绕患者的及时救治展开。怎么入院，怎么筛查、怎么节省救治时间……如果不按照新的规范执行，实质上就是在违反诊疗原则，需要负相应的法律责任。”

张中汉直言，社会在飞速发展，医学理念不断更新，新的规范不断出台，这就要求，医生不能故步自封，而中心建设能够对医疗质量和患者安全起到很大的推动作用，让患者得到专业、规范、及时的治疗，减少患者的致死率和致残率。“以医院胸痛中心为例，没有胸痛中心的时候，救治时间观念不太清晰。胸痛中心建成后，讲究黄金救治时间，必须在一定时间内，把堵塞的血管打通。”

今年9月，西平县人民医院通过了省卫健委创伤中心和胸痛中心的验收。12月，卒中中心验收在即。张中汉说，“三大中心”创建是西平县人民医院今年最大的喜事。创建成功，将为医院阔步迈向三级医院奠定坚实基础。

“以胸痛、卒中中心为代表的急危重症救治，是在救命。做不好，是要命的事儿。”张中汉表示，中心建设创建成功后，有规范的制度作为支撑，医院学科建设提高了一个档次；人员资质更加完备；群众科学就医理念增强；急危重症救治水平显著提升。2021年，截止至10月份，医院共进行600多台心脏介入手术，其中，170多台为急诊手术。从入院到血管开通，最快26分钟。虽然卒中中心建设启动较晚，但截止目前，也已经溶栓150多例，取栓30多例。胸痛中心与卒中中心的运行，成功地挽救了很多急危重症患者的生命。

最让张中汉感慨的是，中心建设过程中，通过广泛的培训宣传，院内外的急救意识显著增强。他以胸痛中心举例说，虽然心脏介入手术数量是600多台，但实际上，胸痛中心采集的有2500多位患者信息。“肚脐以上、眉骨以下的痛，优先考虑是胸痛，启动胸痛中心，先做心电图进行检查，以防万一。”张中汉解释。

张中汉坦言，中心建设过程中，最难的是人员技术和患者配合。“无论是急诊PCI，还是溶栓、取栓，人员都需要获得相应的资质，需要医院进行人才培养。”据张中汉介绍，西平县人民医院在启动胸痛中心建设前一两年，医院已经进行了专门的人才培养。

张中汉强调，患者有需要时能够第一时间到有救治能力的医院就诊，也是中心建设的内在要求。“抢救患者，不能只强调就近原则，而是要强调有能力的就近原则。”张中汉指出，县域内一般都有好几家公立医疗机构，甚至有不少私立医疗机构，这些机构中，很多并不具备溶栓、取栓、心脏介入技术。在看病渠道多样的情况下，一旦出现胸痛、卒中症状，老百姓/120能直接找到有救治能力的机构，并非易事。现实中，因就医渠道不科学，造成患者死亡的情况屡见不鲜。张中汉表示，为了达到中心建设的相关指标要求，医院由医务科牵头，定期组织相关科室下乡讲课义诊。深入群众之后，医生收获了很多的信任和尊重，逐渐地完成了从原来被动执行到主动下去的转变。

“‘千县工程’中有四个‘五大中心’，这些中心建设对整个县域综合救治能力提升来说，是一个具体的抓手，既有形式，也有实质性的内容，非常好。落地过程中，需要站在为老百姓服务的角度，真正地把事情办好。”张中汉最后说。

新密市中医院党总支书记、院长司银套同样肯定了中心建设的重要性。他表示，充分发挥中心建设优势，可以让医院在医疗服务市场竞争中实现弯道超车。

新密市中医院党总支书记、院长司银套

“无论是讲医疗质量，还是患者安全，要想做好，第一条便是先有标准。”在司银套看来，标准化是良好医疗质量的重要保障。在医院多个场合，司银套常常提到的一句话是：“让标准成为习惯，让习惯符合标准。”而中心建设的一大特征便是“标准化”，只有医院能力建设相关数据符合标准，相关工作才能通过认证验收。此外，中心建设的另一大特点是起点高。这些中心建设往往是国家级行业组织或卫生行政部门发起，一旦建成，意味着医院能力达到了行业较高水平。

“国家的标准既高又规范，作起来，有明确的方向指引，省去了摸索的时间成本，总体耗时少。专科建设提升，对标国家标准是最快的捷径。”司银套感慨地说。也因此，司银套虽然中医出身，却对以中心建设为代表的西医管理模式倍加推崇。新密市中医院现有床位1200多张，职工1400多名，如今，医院先后成立了胸痛中心、卒中中心、创伤救治中心、国家标准化代谢性疾病中心（MMC）、中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心和河南省高血压防治中心新密分中心、安宁疗护中心。其中，胸痛中心已建成国家基层版胸痛中心，卒中中心被国家卫健委脑防委评为“示范卒中防治中心”。2020年，医院通过“呼吸与危重症科（PCCM）”认证。

通过在县域内率先创建成功上述7大中心建设，虽然是中医医院，但新密市中医院牢牢地坐稳了县域龙头的地位。事实上，司银套还把中心建设提到了医院发展战略的高度。他借用竞技场上乒乓球运动员的较量类比，“两位选手水平差不多，都是一流选手，但是如果其中一位比另一位接球好一点，发球好一点，技术好一点，那么，全方位比下来，这位便会是超一流选手。医院也同样，如果心内科、神经内科、呼吸科、内分泌科……各个科都比对方好一点，那自己就会处于优胜方。”

司银套坦言，作为医院领导者，最重要的是战略规划。而在具体的实施中，要宣讲好中心创建的目的和意义，并且匹配有相应的惩戒措施。

司银套任医院书记/院长近10年，他还分享治院经验道，医院管理者要格外注重医院规模扩张期的医疗质量与患者安全管理。他坦言，床位扩张从表面上看是数量的变化，但实质性也是对医院质量的全新挑战，需要管理者的重视。近年来，新密市中医院以三级医院评审细则为标准，运用PDCA、QCC、6S管理等多种管理工具，不断健全管理体系，完善管理流程，实现质量管理与现场管理双丰收，达到省内同级医院领先水平。2020年12月14日，医院顺利完成三级中医医院执业登记。

“十四五”是全面建设健康中国的关键时期，也是卫生健康事业高质量发展的攻坚时期。新时期对县级医院发展提出了新要求，要从诊治“常慢多”疾病向“急危重、高精尖”疾病转型，而学科建设正是实现医院高质量发展的基石。“作为县级医院的管理者，要找准医院学科发展坐标，抢抓机遇，迎难而上。”福建省福清市医院院长高子安指出。

福清市医院院长高子安

面对疫情，不同医院有不同的“解法”：有的医院在线上直播赚流量；有的医院则是冷静思考医院的未来定位，探索学科发展新模式；还有的医院在考量：以前犹豫的学科建设，现在有没有必要做？高子安坦言，尽管管理者管理风格迥异，但对于医院高质量发展却形成基本共识：学科建设是核心。

高子安指出，福清市医院相较于省市级区域医疗中心医院，底子薄、基础弱，业务拓展缺乏空间，高端医疗服务能力不足。基于此，医院制定了《“十四五”学科建设和医疗服务能力发展规划》，强化县域急诊急救“五大中心”建设，构建临床服务“五大中心”，组建医疗资源共享“五大中心”，成立医疗质量管理与控制中心；同时，补齐短板，调整学科病区设置等。

衡量一个学科是否优秀有四个标准，包括行业内影响力、临床业务量、培养人才力度以及是否有良好的学术科研产出。高子安认为，创建一个具有影响力的学科，要重视人才队伍建设，储备和用好人才，特别是选定一个优秀的学科带头人至关重要，因为这决定了学科未来的发展走向；同时，要重视科研，以科研促进医疗发展。比如，引进高新技术、整合资源，提高科研创新与人才培养的能力，加大科研经费投入，不断增强医院的核心竞争力。

“医院的学科设计是一个完整体系的构建，重要的是培育学科群，而不是某个学科单打独斗。”高子安指出，透过这次疫情，医院管理者开始意识到多学科协作能力的不足以及提高急危重症综合诊疗能力的重要性。他认为，医院要把培育学科常态化，实现医院学科建设与临床多学科交叉融合，在提升医疗技术创新能力和综合资源供给能力上下功夫。此外，医院在发展重点专科、特色专科的同时，也不能忽略其他学科的发展，这些学科将为医院整体学科、学术、服务水平的提升提供支持。高子安以内分泌科为例介绍，一方面可以形成自己的服务群、服务链，另一方面，也可以对全院糖尿病患者提供支持，那么对这些非重点学科如何定位很关键。

太和县人民医院在学科建设上同样展开了有益探索。赵曙光介绍，医院以中心化建设为着力点推动学科发展。“原来实行二级分科，随着亚专科建设逐渐成熟，传统分科方式对科室进一步发展形成阻碍。”赵曙光以肿瘤为例分析，内科治疗、手术治疗均可，还可以做放疗或者介入治疗等。面对多个选项，患者更多的是迷惑，不知道得了这个病，到底应该去哪个科；而三四个科室同时服务于一个病种，专科医生也会有困惑。

赵曙光指出，中心化建设就是以疾病或者器官为主线，比如医院先后成立糖尿病中心、肿瘤治疗中心、甲状腺治疗中心、肛肠中心等开展试点工作。“当百姓患上肛肠疾病，直接就去肛肠中心，由中心医生共同讨论最佳治疗方案。”此外，针对一些学科疾病重点不突出，无法实行中心化建设，该院即探索医疗组建设，把学科分成两个或者三个治疗组，治疗组之间形成激励机制，促进学科良性发展。

可以预见的是，医院在推行中心化建设当中面临较大的挑战。其一是医护人员思想观念的转变，中心内多学科医生如何充分协调配合管理患者，真正落实“内科外科化、外科微创化、医技治疗化、肿瘤精准化、管理精细化”的发展理念有难度。其二在于绩效考核如何变革。赵曙光指出，此前专科建设较为单一，各医生之间的工作量具有可比性；中心化管理后，每位医生的工作性质相对独立，制定科学合理的绩效考核办法迫在眉睫。

基于此，医院与各学科带头人进行深入沟通，发现并解决其中的“肠梗阻”问题，逐渐明确中心工作流程；同时，医院探索实行新的绩效考核方案，重点在于把医生工作具体化和量化。比如一位住院患者一天的工作量是100分，那么对于抢救患者、手术操作等不同环节给予相应量化指标，便于比较。

“学科建设新模式的探索任重而道远，很多创新工作也不可能一蹴而就，作为县域医院要做好不断发现和解决问题的准备，随时直面各种挑战。”赵曙光最后说。

责任编辑：亦欣

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