突然发现自己的眼界还是太低了，笔者一直认为不少地区医联体推进缓慢，只是因为医保局不愿意将医保基金打包给医共体。

今天从一位资深医共体操作方面专家聊天中得知，其实在很多地方，因为患者大量转外就医，导致医保基金入不敷出，不是医保局不愿意打包，而是医共体牵头医院不愿意接这个烫手的山芋。

可能是由于笔者对三明医改关注很多，三明医改作为药品集中采购的发源地，较好的控制了药品耗材收入在医疗总收入中的比重，给公立医院连续输出了医改的初始红利。在全国其他地区，因为没有这种集采机制，而国家的集采品种还不够丰富，导致公立医院药品耗材占比高，利润率低，有些地方的医保基金还处于亏损的边缘。

笔者这个认知盲区可能还来自于另外一个消息，那就是2020年全国医保基金结余已经达到3万亿元。尽管目前医保基金滚存结余比较大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余为2万亿元左右，而且基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。我们的医保基金，现在大多实现了市级统筹，没有实现省级统筹，共济作用有限。

所以当前医联体发展缓慢，它的原因是双方面的。在医保结余比较多的地区，往往是地方医保局不愿意将医保资金打包给医联体；而医保基金亏损的地区则恰恰相反，是医联体牵头医院不愿意接手医保基金打包。

要全面推进医联体建设，必须从法理的角度以国家层级出台文件形式明确两件事情:

一是医保基金强制打包给医联体。凡是成立医联体地区，医保基金无论亏损还是结余，都强制打包给医联体牵头医院，因为医保打包是医联体是否紧密的否决标准。说白了，无论医保基金这个山芋是否烫手，医联体牵头医院都得接。其实医疗费用控制主动权还是在医疗机构手中，只要从政策上明确医保基金打包，医疗机构就有合理医疗，控制患者转外就诊，减少医疗浪费的动力。明确政策的好处，还在于让医疗机构吃了一颗定心丸。别等到医联体千辛万苦把患者留住了，健康管好了，医疗费用降下来了，医保资金也结余了，医保局又看着眼红不愿意医保打包了，从而导致医疗机构空欢喜一场，这也是医疗机构最大的顾虑。

二是明确医保结余的用途，可以用于支付医务人员管理健康的所有费用，包括人员薪酬。社会上对于医保基金结余用于发放医务人员工资尚有争论，大力发展整合型医疗服务体系，推动医联体建设，其目的就是利用医保基金结余作为激励杠杆，引导医务人员转变服务的模式，从多治病挣钱到管健康省钱，使医务人员期望老百姓越健康越好，而不是希望患者越多越好，提升老百姓健康水平。老百姓健康管好了，生病支出减少了，医务人员活多了，收入却下降了，就得从医保结余中来补偿，这一点也需要尽快以文件的形式明确下来。

责任编辑：亦欣

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