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让主动脉瓣狭窄患者重获“心”生,这些诊疗要点不可错过!

让主动脉瓣狭窄患者重获“心”生,这些诊疗要点不可错过!

  • 作者: kut
  • 来源:好医术心学院
  • 发布时间:2021-12-16 11:59

让主动脉瓣狭窄患者重获“心”生,这些诊疗要点不可错过!

【概要描述】主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)是最常见的心脏瓣膜病之一,容易导致冠状动脉缺血、脑缺血等,从而引发心绞痛或者其他严重的并发症,目前已经成为全球因瓣膜病导致死亡的第一病因。因全球人口的老龄化趋势,由主动脉瓣退行性变导致的AS发病率不断增加。

  • 作者: kut
  • 来源:好医术心学院
  • 发布时间:2021-12-16 11:59
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主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)是最常见的心脏瓣膜病之一,容易导致冠状动脉缺血、脑缺血等,从而引发心绞痛或者其他严重的并发症,目前已经成为全球因瓣膜病导致死亡的第一病因。因全球人口的老龄化趋势,由主动脉瓣退行性变导致的AS发病率不断增加。

 
一、临床表现

 

生后即发现主动脉瓣区收缩期杂音,以后又持续存在,提示为先天性主动脉瓣狭窄。生命后期出现杂音,提示获得性主动脉瓣狭窄。晚发心脏杂音患者,又有风湿热病史,提示风湿性主动脉瓣狭窄;单纯主动脉瓣狭窄而又缺乏风湿热病史患者,90% 以上为非风湿性主动脉瓣狭窄;70岁后,出现主动脉瓣区收缩期杂音,提示退行性钙化性病变。

 

1)症状

 

主动脉瓣狭窄患者,无症状期长,有症状期短。无症状期,3%-5%患者可因心律失常猝死。有症状期,突出表现为所谓三联征,即心绞痛、晕厥和心力衰竭。未经手术治疗患者,三联征出现,提示预后不良,有心绞痛者,平均存活5年;有晕厥者,3年;有心力衰竭者,2年。预期寿限一般不超过5年。此期,也有15%-20%发生猝死。

 

1.心绞痛

对于重度主动脉瓣狭窄来说,这是一种最早出现又是最常见(50%-70% )的症状。与典型心绞痛所不同的是,这种患者的心绞痛发生于劳力后的即刻而不是发生在劳力当时;含服硝酸甘油也能迅速缓解疼痛,但易于发生硝酸甘油晕厥。

 

心绞痛产生的原因有三:

 

①心肌氧耗增加。心肌氧耗决定于左室收缩压和收缩时间的乘积,主动脉瓣狭窄患者,这两项参数皆增高,因而氧耗增高;

②50%主动脉瓣狭窄患者可合并冠状动脉粥样硬化性狭窄;

③极少数患者,主动脉瓣上钙化性栓子脱落后引起冠状动脉栓塞。

 

2.晕厥

发生率为15%-30%,多发生于劳力当时,也可发生于静息状态下。晕厥发生前,多有心绞痛病史。

 

也有部分患者,并无典型晕厥发生,只表现为头晕、眼花或晕倒倾向,此谓之近晕厥( near syncope)。近晕厥与晕厥具有同样的预后意义。

 

晕厥发生的机制可能为:

 

①劳力期间,全身小动脉发生代偿性扩张,此时心脏不能随之增加心排血量;

②劳力期间,并发室性心动过速或心室颤动;

③劳力期间,并发房性快速性心律失常或一过性心脏阻滞。

 

3.左心衰竭

表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难,乃至急性肺水肿。左心衰竭之所以发生,开始阶段是由于左室舒张功能不全,以后又有左室收缩功能不全的参与。

 

此外,严重主动脉瓣狭窄的患者,可发生胃肠道出血,部分原因不明,部分可能由于血管发育不良,特别是右半结肠的血管畸形所致,较常见于退行性钙化性主动脉瓣狭窄。主动脉瓣置换术后一般出血可停止。年轻的主动脉瓣畸形患者较易发生感染性心内膜炎;钙化性主动脉瓣狭窄可发生脑栓塞或身体其他部位的栓塞,如视网膜动脉栓塞可引起失明。

 

疾病晚期可出现各种心排血量降低的临床表现,如疲倦、乏力、周围性发绀等,最后亦可发展至右心衰竭乃至全心衰竭。偶尔,右心衰竭先于左心衰竭,此可能由于Bermheim 现象所致。

 

2)体征

 

1.动脉压

主动脉瓣明显狭窄者,脉压一般小于50mmHg,平均为30-40mmHg,收缩压极少超过200mmHg。但是,合并主动脉瓣关闭不全者以及老年患者的收缩压可达180mmHg,脉压可达60mmHg。因此不能单凭动脉脉压来预测狭窄的严重程度。

 

2.颈动脉搏动

主动脉瓣狭窄患者,颈动脉搏动减弱或消失。如果将触诊颈动脉与听诊心脏结合起来,可以发现颈动脉搏动上升缓慢,搏动高峰紧靠主动脉瓣关闭音(A2) 或与A2同时发生。颈动脉搏动消失或者只有收缩期震颤,提示极严重的主动脉瓣狭窄。主动脉瓣狭窄合并关闭不全,或者合并动脉硬化者,颈动脉搏动可以正常。

 

3.主动脉瓣关闭音

主动脉瓣狭窄,A2 延迟或减低,因此在心底部只听到单一第二心音,也可出现第二心音的反常分裂。

 

4.主动脉瓣喷射音

在主动脉瓣狭窄的患者中,年龄越轻,越可能闻及主动脉瓣喷射音,年长患者,多半不能闻及。这种喷射音多发生在心尖部,其存在与否与主动脉瓣关闭音的响度密切相关。A2 减低,多无喷射音,A2 正常,多有喷射音。

 

5.主动脉瓣狭窄性杂音

这种杂音的特征是: 响亮、粗糙、呈递增、递减型,在胸骨右缘1-2肋间或胸骨左缘听诊最清楚,可向颈动脉,尤其是右侧颈动脉传导,10% 主动脉瓣狭窄患者,收缩期杂音最响部位在心尖部,特别是老年患者或者合并有肺气肿的患者易于发生这种情况。

 

一般来说,杂音愈响,持续时间愈长,高峰出现愈晚,提示狭窄程度愈重。主动脉瓣狭窄患者,出现左心衰竭时,由于心排血量减少,杂音响度减低,甚至消失,隐匿性主动脉狭窄可能是顽固性心力衰竭的原因,应该注意搜寻。

 

 
 
二、实验室检查

 

 

1)心电图

 

心电图的序列变化能较准确地反映“ 狭窄”的病程经过和严重程度:

 

①轻度狭窄,心电图多属正常;

②中度狭窄,心电图正常,或者QRS波群电压增高伴轻度ST-T改变;

③重度狭窄,右胸前导联S波加深,左胸前导联R波增高,在R波增高的导联ST段压低、T波深倒置。心电轴多无明显左偏。偶尔,心电图呈“ 微性梗死”图形,表现为右胸导联R波丢失。

 

心电图变化,还具有一定的预后意义。在主动脉瓣狭窄而发生猝死患者中,70% 患者心电图呈现左室肥厚伴ST-T改变,只9%的患者心电图正常。如果一系列心电图上,左室肥厚呈进行性加重,提示狭窄性病变在加重。

 

主动脉瓣狭窄患者,不论病情轻重,一般为窦性心律。如果出现心房颤动,年龄较轻者,提示合并有二尖瓣病变;年龄较长者,说明病程已属晚期。如前所述,这类患者,特别是同时有二尖瓣环钙化者,可出现各种心脏阻滞,其中以一度房室传导阻滞和左束支传导阻滞最常见,三度房室传导阻滞较少见。

 

2)X线检查

 

主动脉瓣狭窄患者,心影一般不大。但心形略有变化,即左心缘下1/3处稍向外膨出。

 

75%-85%患者可呈现升主动脉扩张,扩张程度与狭窄的严重性相关性差,显著扩张提示主动脉瓣二瓣畸形或者合并有关闭不全。主动脉结正常或轻度增大。部分患者可见主动脉瓣钙化,35岁以上的患者,透视未见主动脉瓣明显钙化可排除严重主动脉瓣狭窄。

 

左房呈轻度增大。如果左房明显扩大,提示二尖瓣病变、肥厚性主动脉瓣狭窄,或者主动脉瓣狭窄程度严重。

 

3)超声心动图检查

 

可显示主动脉瓣开放幅度减小(常小于15mm),开放速度减慢,瓣叶增厚,反射光点增大提示瓣膜钙化;主动脉根部扩大,左室后壁及室间隔呈对称性肥厚,左室流出道增宽。

 

二维超声心动图可以发现二叶、三叶主动脉瓣畸形,如有瓣膜严重钙化、瓣膜活动度小、左室肥厚三项同时存在,则提示主动脉瓣狭窄严重。

 

(主动脉瓣增厚、回声增强,可伴有钙化,瓣膜开放受限;大动脉短轴切面:瓣口开放呈三角形、圆形、不规则形,开放面积缩小;左室后壁与室间隔对称性增厚,左房增大,升主动脉增宽)

 

Doppler超声可测定心脏及血管内的血流速度,通过测定主动脉瓣口血流速度可计算出最大跨瓣压力阶差,亦可计算出主动脉瓣口面积,此结果与通过心导管测定的数字有良好的相关性。若将Doppler超声与放射性核素心血管造影联合检查,则计算出的主动脉瓣口面积的准确度更大。

 

4)导管检查

 

对于35岁以上的患者,特别是具有冠心病危险因素的患者,应加做冠状动脉造影,以了解有无冠心病伴存。这类患者,不宜行左室造影。

 

5)磁共振显像

 

可了解左室容量、左室质量、左室功能。也可对主动脉瓣狭窄严重程度作定量评价。

 

 
三、治疗

 

1)无症状期处理

 

对于无症状的主动脉瓣狭窄患者,内科治疗包括:

 

①劝告患者避免剧烈的体力活动;

②各种小手术(如镶牙术、扁桃体摘除术等)术前,选用适当的抗生素以防止感染性心内膜炎;

③风湿性主动脉瓣狭窄可考虑终生应用磺胺类药物或青霉素,预防感染性心内膜炎;

④一旦发生心房颤动,应及早行电转复,否则可导致急性左心衰竭。

 

2)有症状期处理

 

手术治疗,凡出现临床症状者,即应考虑手术治疗。

 

1.外科治疗

人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉狭窄的主要方法。无症状的轻、中度狭窄患者无手术指征。重度狭窄(瓣口面积<0.75 cm2或平均跨瓣压差> 50 mmHg)伴心绞痛晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状的重度狭窄患者,如伴有进行性心脏增大和(或)明显左心室功能不全,也应考虑手术。

 

严重左心室功能不全、高龄、合并主动脉瓣关闭不全或冠心病,增加手术和术后晚期死亡风险,但不是手术禁忌证,手术病死率≤5%。有冠心病者,需同时作冠状动脉旁路移植术。术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉关闭不全的换瓣患者。

 

2. 经导管主动脉瓣置换术

经颈内静脉植入心内膜临时起搏导线至右心室。根据患者术前CT测量主动脉瓣环内径,确定植入支架瓣膜的尺寸。手术开始的同时支架瓣膜进行组装。根据术前下肢动脉CT评估,选择主入路切开直视穿刺股动脉,置入10F下肢动脉鞘管。对侧副入路置入6 F角度猪尾导管至无冠窦窦底,并行主动脉根部造影验证投照角度。使三个主动脉窦窦底平面与视频平面完全垂直,并且按照无冠窦、右冠窦、左冠窦顺序从左至右一字排开。经主入路将猪尾导管置入左心室,并交换Landerquist支撑导丝。交换20F或18F大鞘,准备进行瓣膜释放操作。将瓣膜输送器沿主入路送至主动脉根部,释放时将临时起搏器调至120-180次/min, 根据不同根部结构特点,采取不同释放策略,将支架瓣膜尽量与瓣环完全贴合。释放完成后撤出输送系统,并交换猪尾导管至左室内。经副入路行主动脉根部造影,验证支架瓣膜位置及功能。

 

 

 

 

责任编辑:亦欣

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