在安阳市其他县区基金缺口仍持续上升之时，河南省汤阴县基金缺口却呈现出平稳运行的趋势。这一切都要归功于汤阴县医保局在全市率先实施的城乡居民医保区域人次费用点数法支付方式。

数据显示，2019年，汤阴全县城乡居民医疗保险基金缺口由6000余万元下降为2600万元，2020年住院统筹基金结余2687万元，为全县的医保基金安全运行奠定了坚实的基础，得到上级部门和医疗机构的充分肯定。2021年4月，安阳市城乡居民医疗保险区域人次费用点数法现场会在汤阴召开，并在全市推广运用。

积极探索科学有效的医保支付方式，确保基金安全运行是新成立的医疗保障部门的重要职责。2019年1月31日，汤阴县医保局伴随机构改革应运而生，成立之初就面临基金严重收不抵支，全年预期城乡居民医疗保险基金6000余万元缺口的严峻形势。对此，该局党组洞悉严峻形势，审时度势，以高度的政治敏锐性，将深化医保支付方式改革作为医疗保障工作的首要任务，并提出依据国家相关政策，充分借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置，积极探索科学有效的医保支付方式，确保基金安全运行的民生改革课题。

据统计，汤阴县2019年参加基本医疗保险人数为46.6万人，其中城乡居民参保人数占总参保人数的93.3%。经测算，2010年以来，汤阴县城乡居民参保人员在各级医疗机构就医次均医疗费用由2010年的3200元、2012年的4200元、2017年的7050元再到2019年的7790元，年平均增长率达到14.3%，医疗费用的快速增长明显高于社会经济发展速度和人均可支配收入。如果不采取有效措施加以控制，不仅会增加政府财政和医保基金的负担，更意味着广大人民群众的看病负担逐年增加，将导致因病致贫、因病返贫等现象发生。经过分析研究，医疗费用的高速增长与我国医疗水平提高、医疗新技术层出不穷、人口老龄化程度加剧等有关，同时也与医保基金按项目付费、按比例报销的被动支付方式无法有效管控医疗行为有直接关联，医保支付方式改革势在必行。

在探索和研究过程中，该局党组果断决策，组建了以医保中心规划财务股为主的医保支付方式改革专班，围绕基金安全，认真分析原因，依据相关政策，结合汤阴实际，大胆进行改革，在市医疗保障局的大力支持和帮助下，探索提出 “城乡居民医疗保险区域人次费用点数法”，并在全市趟出一条医保支付方式改革的新路子。

新时期医保支付方式的战略性购买、公益性配置作用、联动性系统改革必须依据政策，立足全局，因地制宜，统筹设计，并充分借助医保大数据、业务技术和外部技术支撑等手段，促进医疗资源合理配置。面对基金运行的严峻形势，如何破解城乡居民医疗保险区域人次费用点数法这一难题？该局专班人员依据国办发〔2017〕55号文件精神，查阅《中国医疗保险》《社会医疗保险》等资料，借鉴华夏医界网专家论坛的分析文章“强化点数法与医保基金预算管控”的观点，结合汤阴实际，多次与各级医疗机构进行沟通、调研和论证，结合财务管理相关理念，确定了以总额预算管理为总框、住院实行人次费用点数和点数单值相结合、补偿费用和次均费用相结合的综合型复合式改革的思路。

按照这一思路，他们从最初提出的“点数法”概念开始，由市县两级医疗机构的第一个因素“住院人次”进行测算，结果显示额度分配不合理。由此增加了第二个因素“补偿费用”，又考虑到“次均费用”在整个控费过程中有不可估量的作用，因此诞生了“三因素点数测算法”。同时，由于不同级别、不同类型的医疗机构次均费用差别很大，直接点对点控制医疗费用会带来拒收病人等更多的弊端。另外，有几家民营医疗机构，次均费用差别也很大，情况比较复杂，又无法纳入一个整体进行统算。为此，他们又引入了“区域”这个概念。对市级及以下医疗机构按照医疗机构级别和类型及次均费用为基础划分为三个区域，实行了“区域人次费用点数法”。

在运行过程中，他们始终坚持“以收定支”的原则，实行总额预算管理，超支合理分担的调控机制，不断完善和兼顾季节性高峰和危重患者及靶向用药等实际因素，使之更为科学合理，实用实效。

首先，将全年个人缴费及财政补助资金除按市级统筹要求预提风险准备金、大病保险、门诊统筹、两病支出后，剩下资金作为住院统筹可用资金。

其次，按住院统筹可用基金的10%预留风险调剂金年终清算时调剂使用、预留省外及省内不可控医疗机构预计补偿费用，预留慢性病及重大疾病门诊费用、预计危重病人应由经办机构合理分担部分、季节性高峰期额度调整等费用后，其余金额合理分配至相应区域。

第三，区域额度确定以后，每个区域定义N个点数(视区域额度大小定义，可以是100个点数，或者是10000个点数)，每个点数的点值就是该区域的额度/N。此N个点数按30%、60%、10%的比例分至住院人次、补偿费用、次均费用三个因素，住院人次总点数为N×30%个，补偿费用总点数为N×60%个，次均费用总点数为N×10%个。住院人次和补偿费用点数按单个医疗机构占该区域总人次和费用的份额合理分配，次均费用点数由住院人次点数和费用点数合计数倒推得出，再乘以该医疗机构的次均费用系数（次均费用系数是整个测算过程的灵魂，关系到该医疗机构是否能足额得到补偿资金。每个医疗机构确定一个合理次均费用，如该医疗机构当月实际次均费用等于合理次均费用时，次均费用系数为1；如该医疗机构当月实际次均费用大于合理次均费用时，次均费用系数会小于1，就会出现扣款，反之，次均费用系数就会大于1，就会足额得到补偿资金）。该医疗机构的总点数就是人次点数+补偿费用点数+次均费用点数，该医疗机构分配的金额=该医疗机构的总点数×点值。

之后，他们又结合运行实际，考虑到医疗机构会存在疾病季节性发病率增高造成的住院高峰期，如该区域某月住院人次及补偿费用均超过上一顺延年度平均值10%以上时，界定为季节性高峰期，当月为该区域增加一定的额度。另外，他们针对个别医疗机构收治的危重患者，按月进行审核，对符合危重患者认定条件，按季度进行统算，所发生费用由医保经办机构与医疗机构按比例进行合理分担，共同承担风险，得到了医疗机构的认可。“区域人次费用点数法”通过多因素测算、多变量控制、多层次实践，最终形成了适合市级及以下医疗机构总额控制下安全可控、科学合理的分配方式。

举一反三，他们创新性将“点数法”概念应用到乡村两级门诊统筹。从2020年开始，为切实减轻参保居民的门诊医疗费用负担，门诊统筹应用于村级医疗机构，为使乡村两级门诊统筹费用实现有序、可控、规范管理，他们创新性提出“次均费用倍数”的概念，将乡村两级医疗机构纳入一个平台，利用“门诊统筹点数法”对乡村两级医疗机构门诊统筹费用进行合理分配，实行“总额控制、按月结算、年终清算、结余留用”的精细化管理模式，较好的融合了两级统筹，有效的保障了乡村两级医疗机构门诊统筹基金使用的公平、规范。

然而，在这个过程中充满着艰辛和坎坷，每一个因素的测算，每一个区域的划分，都是由无数次数据测算在支撑，无数次调研论证在支撑，无数次沟通研究在支撑。他们对33家医疗机构数据逐个进行分析、测算、统计、校验等反复的论证，每张测算表最少涉及10个以上计算公式，每个公式的引用都是通过几十遍验算得出来的。历时两个多月，经过了一次次推倒重来，一步步攻坚克难，最终出台并在全市率先试行“城乡居民医疗保险区域人次费用点数法”医保支付方式改革。

随着点数法支付方式的不断运行，定点医疗机构由最初的不理解、不接受的被动控费转为主动控费，严格按实施方案要求，积极加强医院内部管理，降低病人住院天数，控制不合理费用，促进次均费用日趋合理化，全县基金安全工作走上了平稳运行的轨道。

2019年10月，由汤阴县医保局主导的“区域人次费用点数法”在全市33家定点医疗机构率先实施。制定了完善的预警机制，时刻关注医疗机构费用变化及增长情况，动态监测，超支提醒，有效控制了医疗费用的不合理增长。县、乡级医疗机构住院补偿费用和次均费用呈下降趋势，10-12月系统数据显示乡级医疗机构次均费用相较2018年同期下降13%，县级医疗机构次均费用与上年同期基本持平。

2020年，汤阴县全年城乡居民可用住院统筹基金26453万元，业务系统显示，全年住院统筹实际支出23766万元，节约医保基金2687万元。县级医疗机构次均费用相较2019年增长1.36%，在合理增长范围之内，民营及乡镇卫生院次均费用相较同期下降13.91%。基金运行平稳，控费效果明显。

2021年，按照上级部门支付方式改革的要求，县二级以上医疗机构实行DRG支付方式，硬性条件达不到实行DRG要求的市内民营和县内民营以及乡镇卫生院继续实行区域人次费用点数法支付方式。截止11月底，按序时进度计算节余基金3430万元，预计全年节余基金3700万元。汤阴县连续三年实现了次均费用和补偿费用的双下降，累计节约医保基金9700余万元。区域人次费用点数法作为DRG的最佳补充，与DRG支付方式相辅相成，切实做到了签约医疗机构支付方式控费全覆盖。

医保支付方式改革，是医保部门通过市场机制解决医疗公益性问题采取的有效手段，不仅发挥医保部门基金代理人角色，替参保人员购买性价比更高的医疗服务，还发挥医疗市场资源配置者作用，逐步实现医保基金安全、医疗机构发展、群众“少生病、少花钱、看好病”的多方共赢目标。

不忘初心思及百姓福祉，改革控费促进医院发展。随着国家医保支付方式改革的不断深入推进，汤阴县医保局将审时度势，在DRG+点数法的基础上，进一步探索支付方式与医共体的并行实施，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，推动医疗保障向健康保险发展，真正实现以治病为中心向以健康管理为中心转变。并严格执行分级诊疗，控制转诊比例，规范服务行为，健全考核评价体系，加大基金日常监督与欺诈骗保稽核力度，为全县广大人民群众救命钱筑牢“防护墙”，戴上“护身符”。

责任编辑：亦欣

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