10天内国家医保局接连大动作，每一家医疗机构都要关注！

作者：徐毓才
来源：医学界智库
发布时间：2021-12-12 15:42

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10天内国家医保局接连大动作，每一家医疗机构都要关注！

【概要描述】飞行检查，简称飞检，是跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查。飞检可以避免某些形式主义的东西，发现被检查对象的实际情况，可以及时依法予以查处。

作者：徐毓才
来源：医学界智库
发布时间：2021-12-12 15:42

12月以来，国家医保局接连出台大动作。

1日，国家医保局发布了《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》（下称《意见稿》），规范了医保基金飞行检查行为；8日通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况，并提出将医保骗保问题专项整治工作再延长一年；9日提出了将调整医保目录药品支付范围。这一系列行为，将整体影响各医疗机构明年的工作开展。

医保飞检制度化、规范化

飞行检查，简称飞检，是跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查。飞检可以避免某些形式主义的东西，发现被检查对象的实际情况，可以及时依法予以查处。

2018年3月国家医保局设立后，为了有效解决医保基金不规范使用问题，国家医保局按照中央部署，加大了打击骗保的力度，飞行检查与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查一起被作为多形式相结合的医保基金检查制度予以建立和完善。

此后，国家医保局先后组织了多组次医保飞检。据媒体报道，2019年国家医保局进行飞查39组次，历时33天，共查实欺诈骗保金额2.6亿元。可见医保飞检威力巨大。

但在飞检过程中，也存在一些问题。一是飞检次数过多过滥，二是飞检人员专业性欠缺，三是存在“找茬”之嫌疑。因此，常常出现“只要飞检，必出问题”的情况，这也让医疗机构“无所适从”。因此，医保飞检出台规范呼声很大。

来源：国家医保局官网

因此，这次《意见稿》对飞检做出了一些限制和规定。主要有以下几点：

一是谁能实施飞检？《意见稿》提出，只有国家和省级医疗保障行政部门可以组织实施飞检。其中，国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的联合、交叉飞行检查前，应事先向国家医疗保障行政部门备案。

二是强调飞检的专业性。《意见稿》不仅提出，配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备，提高飞行检查效率，而且还建议，医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查，也可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

三是设定飞检的启动“条件”。《意见稿》指出，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查：（一）年度工作计划安排的；（二）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）其他需要开展飞行检查的情形。同时对年度工作计划安排的飞行检查和遇到“突发”情况必须实施飞检进行了明确。《意见稿》指出，年度工作计划安排的飞行检查，采取“双随机、一公开”的方式组织开展；因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的，以及保密需要等，可直接开展检查工作。

四是给飞检实施定下规矩。《意见稿》规定，飞行检查组到达检查现场后，应当向被检查对象出示相关工作证件并送达检查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务。被检查对象应当按照飞行检查组要求，明确现场负责人，配合现场检查工作，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问。现场检查应当制作现场笔录，由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者按指纹确认。现场检查认为被检查对象涉嫌违反医疗保障相关法律、法规、规章的，应当严格按照医疗保障行政处罚程序有关规定进行调查取证。现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可作出解释说明，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判。飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关资料和信息的，应当如实记录，并及时移交被检省（市）医疗保障行政部门依法依规进行处置。飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告，报组织飞行检查的医疗保障行政部门备案。

五是对飞检发现问题分类处理。《意见稿》提出，被检省（市）医疗保障行政部门应依法依规对反馈的涉嫌违法违规情形按照权限和程序进行处理：（一）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；（二）对违反医疗保障相关法律、法规、规章的，依法作出行政处罚；（三）对发现中共党员、监察对象，或者定点医药机构、医保行政部门、医保经办机构等单位负责同志的相关涉嫌违纪或者职务违法、犯罪的问题线索，移送纪检监察机关；（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应由其他部门处理的，移送相应部门处理；（五）其他需要进行处理的情形，按相应规定处理。

《意见稿》同时要求对飞行检查结果处理情况进行督导，对后续查处和整改不力的，可适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

医保骗保问题专项整治工作将再延长一年

国家医保局12月8日以媒体通气会形式通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况。通气会提出，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。当天，国家医保局官网也公布了《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。

来源：国家医保局官网

相关负责人表示，今年打击欺诈骗保专项整治行动开展以来，截至10月底，全国医保部门共查处涉及“三假”案件3970起，暂停医保服务协议142家、解除医保服务协议61家、暂停参保人医疗费用联网结算196人、移交公安司法机关536家（人）、移交纪检监察机关76家（人），共计追回医保相关资金1.4亿元。

国家医保局与公安部建立调度通报机制和案件挂牌督办制度，加强对诈骗医保基金违法犯罪行为的惩治力度，目前已挂牌督办诈骗医保基金大案要案22起。

在国家医保局官网开辟曝光专栏，督促引导各地建立健全案例曝光机制，强化打击欺诈骗保警示宣传工作。截至10月底，国家医保局曝光违法违规案例5期49起案件，涉及违规资金1.08亿元；地方各级医保部门共曝光违法违规案例1.8万起，共兑现举报奖励金约87.4万元。

国家医保局与公安部加强大数据手段在医保基金监管中的应用，目前已选择6个城市开展试点工作，探索构建“发现在早、打击在小”的基金监管机制。各地也进行了很好的探索，重庆市医保局与公安局合作，行刑有效衔接，通过大数据侦查手段成功破获两家公司诈骗医保基金的大案；湖南省长沙市医保局与公安部门联合成立医保反欺诈专班，发挥信息化监管优势，成功锁定一批案件违法违规事实和相应证据，实现了医保基金监管的“精准打击”。

为进一步深化基本医保骗保问题专项整治工作，专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底，进一步聚焦医保监管重点领域，不断提升专项整治行动的广度和深度。

逐步将医保目录药品支付范围恢复至说明书范围

据国家医保局最新消息，2021年医保目录调整中谈判成功的94个药品，其支付范围全部与说明书一致。同时决定对目录内原有支付限定的其他药品，开展医保支付标准试点。国家医保局有关负责人介绍，在试点过程中，根据企业自愿申请，将纳入试点范围的药品支付范围同步恢复至药品说明书范围。试点期间，国家医保局拟将所有试点药品全部纳入重点监测范围，强化监管，确保药品使用的合理性，维护患者利益和基金安全。

部分化药和中成药，如注射用甘氨双唑钠、艾瑞昔布片、盐酸阿比多尔片、丹红注射液等30种药品被纳入试点范围，按照规则重新确定医保支付标准，并将支付范围恢复至药品说明书范围。

据介绍，限定医保药品支付范围自2004年开始施行，其在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用等发挥了一定作用。但随着药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。同时，越来越多的医务人员和患者反映，医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。

从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度，国家医保局认为有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

下一步，国家医保局将根据试点进展情况，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。

责任编辑：亦欣

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