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不做医疗“大卖场”,这家三甲医院砍掉2700张床位

不做医疗“大卖场”,这家三甲医院砍掉2700张床位

  • 作者: 史晨瑾 李琳
  • 来源:八点健闻
  • 发布时间:2021-12-03 12:40

不做医疗“大卖场”,这家三甲医院砍掉2700张床位

【概要描述】2020年以来,全国范围内有近20个地区,102家三甲公立医院开启了分院建设潮,新增床位数12.8万,投资金额高达1800亿。

  • 作者: 史晨瑾 李琳
  • 来源:八点健闻
  • 发布时间:2021-12-03 12:40
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徐州医科大学附属医院的走廊里,病床一张接一张地消失了。仅仅2个月,约2700张走廊和病房加床被腾空、搬离。46位科主任依次签下“军令状” —— 明确医、教、研、科室运营等各类发展指标,调整病种结构,专注于疑难杂症,不跟基层抢轻症病人。

 

在公立医院持续扩张、床位是医院创收利器的背景下,砍掉相当于一家三甲医院体量的床位数,不啻于主动砸掉自己的“金饭碗”。做出此番艰难的决策的,是医院2018年上任的党委书记王人颢。他是资深的肝胆胰外科医生,从医30年来,亲历过中国公立医院“大跃进”式的扩张浪潮:

 

十年间,中国公立医院规模扩张成为一种主流,超3000张床位的医院比比皆是。徐医附院的床位数从900张激增至6800张,一路跃升为苏北地区的龙头老大,年门急诊量达到280多万人次,吸引了来自苏鲁豫皖四省的患者。然而,这场繁荣背后却危机四伏:医保坏账压力连年增大;体量过大,内部管理粗放,医患矛盾较为突出;周围“追兵”林立,想学习北上广的大医院,又力不从心……

 

而这期间,国家卫健委“三令五申”严控城市公立医院规模。作为医院的掌舵人,王人颢带领院领导班子反复思考、讨论、研究,如果不遏制规模扩张的态势,医院迟早会被拖垮。

 

当三甲医院成为“大卖场”

 

虽然位于地级市,但徐医附院是江苏省卫健委的直属三甲医院。作为国内人口最多的地级市之一,徐州有超过900万常驻人口,医疗需求旺盛。因此,徐州医院密集,仅城区内三级医院数量就超过十家。此外,徐州地处四省交界带,周边多地市的居民离本省省城较远,到徐州更方便。多年前,周边地市的医保局就开通了异地就医报销。

 

得天独厚的地理条件给予徐医附院扩张的基础。和其他医院一样,徐医附院也开始征地、拆迁、盖楼。除了建设新住院楼和分院之外,医院也在走廊、病房内加床,以容纳更多患者。

 

一个快速扩张的时代就此开始。作为区域医疗中心,徐州周边地区的7家二级医院、70余家县医院和180多家乡镇卫生院纷纷挂牌,都成为了徐医附院的技术协作医院。呼吸科主任陈碧回忆,之前在旧楼上班,走廊两侧挤满了床位,夏天闷热烦躁,就医环境很差。医生疲于奔命,加班成为常态。

 

2018年,徐医附院开放床位数达到巅峰,近7000张。而江苏省卫健委给医院设置的核定床位是4150张,这也意味着,医院在走廊、病房里的加床多达2700余张。王人颢坦言,“医院靠扩张维持运转,但患者抱怨,医生也抱怨。”

 

徐医附院的扩张,其实是国内公立医院发展的一个缩影。一位资深医院管理研究者告诉八点健闻,公立医院做大是整体趋势,存在深刻的补偿机制背景:“现有的价格体系迫使一些顶尖医院像大卖场一样薄利多销,如果不做大,就无法得到足够的补偿。”

 

为什么要砍掉“金饭碗”?

 

在主流的加法世界里,王人颢决心做减法。2018年之前,同多数公立医院类似,徐医附院不断虹吸基层和周边地区的患者, 迅速做大规模。

 

像神经内科这样拥有8个病区的“大科室”,可以同时收治近700位患者,50米的走廊里塞进30多张病床,头晕待查的患者比比皆是。陈碧所在的呼吸科,床位曾达300张,收治的病人80%是普通肺炎等轻症疾病。“这些病在二级医院、社区医院就能看好。每天简单重复地劳动,让医护们疲惫不堪,也很难有精力提升自己的技术能力。”陈碧说。

 

医务处处长杨煜告诉八点健闻,危重症患者,反倒可能因床位紧张,而无法及时入院。这曾经是一条快速发展的路。靠大卖场式的经营,徐医附院年收入一度接近50亿。

 

众所周知,中国的公立医院的收入大部分来自于医保,而各地的医保基金自2015年开始有穿底的危机,医保的紧箍咒也越念越紧:在医保总额预付制的好几年里,徐医附院每年都会超过医保规定的限额,收入越高,医保亏空越大,有效收入大打折扣。医保坏账不断累加,医院不堪重负。

 

在医保控费的背景下,超多床位虽然是医院的负担,但仍然是各个科室赖以生存的基础,被视作“家产”和金饭碗。砍掉床位,就意味着砍掉收入。2018年8月开始,在2个月里,徐医附院撤走约2700张床,医院里顿时清爽了不少。神经内科、普外科、心内科、肾脏内科等病区多的科室,减床幅度最大。

 

床位砍掉30%,各个科室短期内的收入势必会下滑。但王人颢的要求是,维持临床业务量稳定,调整病种结构,并在三年内完成临床、教学、科研等多维度的转型指标。组织部部长宋言静告诉八点健闻,医院把考核目标瞄准科主任,压力和紧迫感陡然上升,最初很多科主任觉得目标太高,完成不了。

 

经过三轮的反复商讨,花费接近大半年的时间,医院和科主任确认了目标责任书的最终方案。

 

绩效指挥棒

 
砍掉床位还要尽可能保持持业务量,几乎是不可能完成的任务。改革办处长夏琳告诉八点健闻,既要满足医保总额的限制,又要保证医院业务量和收入的平稳。

 

医院床位规模缩减了,但要通过加快周转,缩短平均住院日来提高床位利用效率;业务总收入减少了,但要降低药品耗材收入占比,提升劳务性收入占比,通过收入结构调整来提高医院可支配资金总量;住院病人量减少了,但危重症患者比例要增加;手术量减少了,但三四级手术率占比要提高,成本的管控要加强,运营效率和效益要提升。

 

绩效改革必须调整病种。最直接有效的方法,就是鼓励医生多做疑难杂症,开展三四级手术,医疗技术难度越高,劳务价值收入也就越高,医院的回报也就越高,这也符合徐医附院作为区域医疗中心的定位。

 

怎样让科室和医生更有动力,调整病种结构?2020年1月,经过近一年的测试,徐医附院上线了新的绩效考核系统。医院根据医疗项目的难度,设置了不同的奖励标准。

 

陈碧告诉八点健闻,新系统有一套复杂的计算体系。简单来讲,呼吸科医生治疗普通肺炎和伴有呼吸衰竭的重症肺炎,绩效会相差1.5倍以上。三年间,徐医附院的三四级手术率总体从74%提升至81%,其中四级手术率从36%上升至41%。骨科、介入科、神经外科和耳鼻喉科增幅尤为显著。

 

除了多做疑难杂症外,想要弥补减床带来的业务损失,床位必须周转得更快。于是,徐医附院开始在日间手术上发力。

 

杨煜表示,医院的日间手术包括消化系统、呼吸系统内镜下的治疗,耳鼻喉科的声带息肉手术,眼科的白内障手术,以及腹壁疝手术等,涉及60多个病种,占全院手术比例超过10%。消化内科主任费素娟在接受《新华日报》采访时提到,“消化内科开启日间病房后,胃肠息肉等手术可做到24小时内出院,对患者来说,住院费用明显降低。以肠道息肉手术为例,以前一般住院总费用1万元左右,现在只要四五千元,患者自付比例大幅下降。”

 

此外,对病人更友好的微创手术也被鼓励,“微创手术对患者创伤小,恢复快,平均住院日缩短,患者的平均费用增加不明显,但提高了医院运行的效率,不仅给医院带来了更好的经济效益,也给患者带来了实惠。”杨煜说。

 

徐医附院平均住院日由9.6天下降至7天,住院患者次均费用下降近15%。稳住业务量,调整病种结构,起到了“开源”的效果。压低药耗比等成本,则为医院“节流”。

 

此前,徐医附院业务规模很大,但药品耗材占比较高,接近65%。在旧的绩效方案中,耗材是收入项,但在新的方案中,药品和耗材变成完全的医院成本。

 

新的绩效方案中,医生开药、使用耗材会被严格控制。虽然科室前后收入波动不大,但人们会发现,如果成本控制得好,奖金就会增加。员工逐渐形成节约的意识。科室有定额,省下来的钱能做自己的绩效。

 

通过绩效改革,在医保总额支付体系下,徐医附院的医保坏账大幅下降——虽医院的总收入并没有太大变化,但是医院的整体运营压力却减轻了。

 

和基层医院抢病人?还是跟顶级医院比技术?

 

“作为一个省级医疗中心,徐医附院明确了功能定位,不再干县市医院干的事。这些年,聚焦新技术新项目,逐步走上了高质量发展的正轨。”国家卫健委卫生发展研究中心副研究员黄二丹向八点健闻评价道。
 

想要和大医院竞争,就需要“人无我有”的技术。砍掉床位,其实是在为提升技术铺路。早在2018年,广州艾力彼医院管理研究中心主任庄一强就提出,只有规模而没有质量,并不能成为医院的竞争力。“仅把一些小舢板绑起来,是无法组成航空母舰的。”

 

庄一强认为,徐医附院减床后,人床比显著提高,有利于发展高精尖技术。人床比,即医院全体员工与床位数的比值,可以用来粗略分析医院人力是否充裕。庄一强曾统计过不同等级医院人床比数值:县级医院1:1;地市级医院1:1.2~1.5;省会城市医院1:1.2~1.5;省部级医院:1:1.8~2;华西医院这样的顶级三甲医院,人床比约为1:3。

 

疾病越复杂、严重,需要的医护人手越多。因此人床比越高,医院提升技术越有优势。徐医附院的人床比从0.64上升至1.08,尽管和一些省级医院仍存在差距,但医护的工作量明显减轻了,能腾出更多的精力去钻研技术。

 

呼吸科削减床位后,腾出空间设置了新的ICU病房,科室也更名为“呼吸与危重症医学科”。“其他二级医院解决不了的重症肺部感染、呼吸衰竭的患者,基本上转诊到我们重症监护室,待患者病情稳定后再转回去,”陈碧说。

 

今年8月,徐医附院重新捡起阔别已久的肾移植手术。医院本在上世纪九十年代就开展了肝肾移植、心脏移植手术,但因为资质原因,手术被暂停。以至于15年间,苏北地区无一家医院能做器官移植。

 

2个月来,徐医附院已完成14例器官移植。淮海经济圈的患者不再需要跑到北上广做相关手术。淘汰掉和基层医院抢病人的常见病后,徐医附院除了继续在血液肿瘤、神经内外科、介入科等老牌优势专科上发力,还从顶尖医院请来助攻,北京安贞医院心脏外科医生李庆的加入,填补了徐州地区主动脉置换等手术的空白,建立起高水平的胸痛中心。

 

当徐州医保局2021年开启DRGs付费后,徐医附院的日子更好过了——经历3年的改革,减掉了一个三甲医院的床位后,哪怕疫情期间,医院的收入仍维持2%的增长。不过,徐医附院可算得上是中国医院里的异数:

 

据八点健闻不完全统计,2020年以来,全国范围内有近20个地区,102家三甲公立医院开启了分院建设潮,新增床位数12.8万,投资金额高达1800亿。

 

 

 

 

责任编辑:亦欣

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