针对门慢特疾病，医保应实施按人头病种分级打包付费方式，其政策机制设计要以“标化临床路径”作为病种科学定价的测算基础、以“分级”作为区域医疗资源优化配置的有效抓手、以“打包”作为医疗机构主动控费提效的激励引擎，同时也需建立健全防范可能性风险的配套政策机制。

第一，以“标化临床路径”作为病种科学定价的测算基础

政策设计侧重四个方面：一是以省为单位确定病种的筛选标准，立足于诊断标准清楚、检查治疗规范、用药方案清晰、评估指标明确的门慢特病种，病种数量的多寡需要考虑基金的承受能力；二是以统筹区为单位，发挥专家作用，建立每个病种的本地化标准临床路径，包括对诊断标准、检查治疗方式、中西医用药范围、药品品规、剂型和剂量等内容予以循证化，但需要贯彻基本医保“保基本”理念，适当限制辅助用药和进口药品；三是尊重大数据，以上年度统筹区内定点医疗机构发生的门慢特病医药费用为基准，科学测算每个病种的医保定价标准，并进行年度动态调整；四是兼顾特殊原则，对部分费用较高的特殊病种，考虑医疗机构药占比考核和减轻参保人负担，如冠心病支架术后抗凝、慢性肾功能不全腹透液、器官移植术后抗排异药物以及糖尿病胰岛素等药品，可允许患者到定点药店购买。

第二，以“分级”作为区域医疗资源优化配置的有效抓手

门慢特医保支付的经济杠杆应该倾向于基层医疗机构，促进分级诊疗。“分级”政策机制侧重三个方面：一是分级定点就医管理，为了维持就医秩序，每个参保人可自由选择三家定点医疗机构作为就诊点，三级、二级、一级及以下各一家，每年选点一次，年中不再变更；二是分级基金预算管理，目的在于管控级别医疗机构的费用超支，倒逼医方主动控费，可综合考虑就诊人数、级别医疗机构的运营成本与服务能力及区域卫生资源布局，测算各级别医疗机构的基金预算占比，如柳州三级、二级、一级及以下医疗机构的基金预算占比稳定在2：1：7；三是分级差异补偿，如柳州根据医保基金和患者承受能力设置差异化补偿比例，一级及以下医疗机构基金支付比例为90%，二级医疗机构为80%，三级医疗机构为60%，同时适度提高中医治疗的支付标准。通过三个分级机制的有效撬动，可全面引导医疗资源下沉，支持基层医疗机构发展。

第三，以“打包”作为医疗机构主动控费提效的激励引擎

门慢特病种基金打包结算的核心政策包括：一是确定各定点医疗机构的预算包干额度，可根据其门慢特病选点人数、病种数量和各病种定价标准进行精确测算；二是实行“结余留用、超支不补”的激励约束机制，不同于住院医疗服务鼓励诊治疑难重危症设置的“合理超支分担”机制，门慢特疾病的病情和费用相对稳定，可设置政策偏紧的“超支不补”机制，防范过度医疗；三是设定结余率阀值，为保证服务质量，应遵从适度结余原则，一般可限定结余率不超过30%。

第四，建立健全防范可能性风险的配套政策机制

具体包括：建立医药服务质量管理机制，重点关注配药率、定点签约就诊率和投诉率等指标；健全服务质量、服务能力和服务行为与质量保证金相挂钩的年末考核清算机制；打造功能完备、体系俱全的智能监控系统与监管制度；畅通与医疗机构的谈判与协商沟通机制。