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DRG & DIP改革付费在即,医院如何实现控费增效

DRG & DIP改革付费在即,医院如何实现控费增效

  • 作者:
  • 来源:医管之声
  • 发布时间:2021-11-22 12:00

DRG & DIP改革付费在即,医院如何实现控费增效

【概要描述】无论是DRG还是DIP,支付方式的改革都是为了实现合理控费和效率提升的目的。医保从“按项目付费”到“按病种多元化付费”转型,将对医院的经营与发展带来重大影响。

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  • 来源:医管之声
  • 发布时间:2021-11-22 12:00
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DRG与DIP支付方式颠覆了以往按项目结算的传统收费方式,对医院的收入、医院内部管理、患者的满意度以及医院信息化等产生影响。

 

首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍介绍,DRG和DIP付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标,即以提高医保基金使用绩效,不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平,保证医保基金安全可持续;发挥经济杠杆的作用,调节卫生资源配置总规模、结构,引导医疗机构管控成本,推进医疗费用和医疗质量“双控制”;让患者享受适宜的医疗服务,减轻疾病经济负担。

 

 

有了DRG,为什么还要发展DIP?

 

 

疾病诊断相关分组付费(DRG)和大数据病种分值付费(DIP)都是在“三医联动”改革不断深入的背景下应运而生的新型医保支付方式。

 

DRG付费方式是将住院患者按疾病严重程度、治疗方法复杂程度及资源消耗度的相似性,分成一定数量的疾病组。依据的因素包括主要诊断、主要治疗方式、合并症与并发症、年龄、住院天数等。随后计算出某一病组的权重与费率,得出病组的定价,医保按该价格对医疗机构进行支付。

 

DIP与DRG原理相同,不同点在于分组方法的差异。DRG的分组过程需要临床专家的大量参与,DIP则基于全样本、海量数据为全病种与全技术分类,不过多考虑临床因素,也没有对临床专家的依赖。

 

北京协和医院蒋朱明教授表示,DIP与DRG的核心理念是以一个完整的诊疗病例或是一个病组来实施打包支付,体现了医保基金的价值购买和医保支付改革的行为导向,将医保支付从过去以项目数量为主的付费方式调整为以价值导向为主的病种或者病组的打包付费,将对医疗行为中的各方产生巨大影响。目前,DRG和DIP已经成为许多国家进行医保支付方式改革的主流选择。

 

据公开资料显示,目前30个DRG付费试点全部通过模拟运行前的评估考核,已全部进入模拟运行阶段,部分进入实际付费阶段;71个DIP付费试点也有部分已进入实际付费阶段。预计到今年年底,101个国家级相关医保付费试点城市将全部启动实际付费。

 

 

DRG与DIP医保支付制度改革对医院的冲击与挑战

 

 

DRG与DIP“预付费”支付制度改革是对项目“后付费”颠覆性改革,DRG与DIP医保制度改革是大势所趋,必将给医院带来极大的挑战。

 

一是收入增幅遇到“天花板”瓶颈。DRG及DIP“预付费制度”推行,医院收入增幅受控,外加疫情的影响和冲击,居民收入下降,就医习惯发生变化,医院收入增幅将会遇到“天花板”。

二是病种成本核算与控制。DRG及DIP实行“预付费制度”,收入设定了封顶线,在有限的收入中,进行收入结构调整,加强病种成本核算,精准进行成本管控,才能获得合理的收益。为此,对传统的粗放式发展模式,以及医院成本核算与管控挑战大增。

三是医疗服务能力提升。无论DRG还是DIP,都是基于“价值医疗”,本质是向价值买单,病种广度和病种难度影响医保支付,原来传统的靠“以药补医、以材补医、以检查补医”时代,随着医疗行业纠风力度的加大,将会一去不复返,对医疗服务能力提升带来更大的挑战。

四是医疗行为与合理检查。DRG与DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”,倒逼医疗服务行为改变,促使医院因病施治,控制过度用药、过度检查等行为,规范医疗服务,优化费用结构,降低服务成本,从而实现控制不合理费用增长的目标。

五是绩效核算方式。医改新时代,面对医保制度改革发力,面对公立医院绩效考核全面推行,面对全国公立医院“巡查”启动,医院与收入挂钩的绩效方案,政策风险丛生,内部绩效考核方案需要大调整,效能积分法绩效管理模式,实行积分制,构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系,适应医改新政,充分调动医务人员的积极性,实现医院发展可持续性。 

 

 

新的医保支付方式促进公立医院精细化管理

 

 

DRG与DIP让医疗变得“可以比较”

复旦大学公共卫生学院教授应晓华指出,公立医院管理中最大的问题,是无法评价、比较产出。“不同的医院之间,我们没法比较;同一个医院不同的科室之间,内科外科同样一个门诊的价值,没有办法比较;同一个科室内,不同的医生提供的产品,无法比较。所以,我们就没有办法对这个产品进行定价。”他分析。

 

而通过构建基于分值的比较体系,将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”,医院收治多少病例、难度大少,一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较,解决公立医院管理难的问题。

 

DRG与DIP都有一个关键核心,就是权重(RW)。DRG相对权重(RW)反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度,是医保支付的基准。根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算得出,数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低。

计算公式为:

 

 

 

 

DIP中病种分值(RW)是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值。数值越高,反映该病种的资源消耗越高,反之则越低。依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值(RW),反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。

计算公式为:

 

 

 

 

使用RW,即可实现医院医疗服务产出的评价与比较,形成支付的基础。一般来说,医院能从RW值高的病种组合得到较高的医保收入。

 

 

促进分级诊疗

 

 

目前的医疗制度是按照医疗项目“后付费”。医院要获得较多的医保收入,需要多项目才能多收入,结果是医院级别越低,检查、治疗设备少,医疗服务收费能力较弱,看同样的病均次费用少,医保给的就少,导致级别越低的医院,越不敢看大病或重病,向上级医院转诊病人越多,导致大医院虹吸效应越强,医保支付的费用越多,患者医疗费用增加,反过来挤压基层医院的医保额度,进入了“恶性循环”。

 

国家正在推行的分级诊疗,致力于改变这种现象。而实现分级诊疗,需要医院调整病种结构。如今,病种结构已被列入公立医院绩效考核指标。

 

对于描述病种结构,DRG与DIP都有一个精细的指标:CMI(即病例组合指数,用于评价收治病例的平均技术难度或“高度”,是医院服务能力和水平的体现)。医院处理的简单病种越多,CMI就会降低;复杂病种越多,CMI会相应升高。

 
CMI只是一个精细反映病种结构状态的指标。医院提高CMI,需要采取其他措施:一是借助医联体,减少简单病种,将其导向二级医院、社区医院;二是将简单病种手术日间化,大力发展日间手术。

 

 

赋能医院推行临床路径变“主动”

 

 

DRG与DIP支付制度改革实施,驱动医院从粗放收入增长模式转向精细化的内涵质量效益提升发展模式。临床路径正是在保障医疗质量前提下,有效降低医疗成本的管理工具,为DRG及DIP的推广提供有力支撑,DRG及DIP的推广也为临床路径的发展提供了外在动力。临床路径成为适应DRG与DIP付费改革的有效手段,医院必然从被动执行,变成主动推动。

 

 

 

 

责任编辑:亦欣

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