被「收入」困住的医生们,职业通道有哪些可能
- 作者:辛颖
- 来源:财经大健康
- 发布时间:2021-11-15 11:01
被「收入」困住的医生们,职业通道有哪些可能
【概要描述】如何让医生感受到改革的红利,体现医疗的服务价值,是「新医改」12年来最难解的结。
- 作者:辛颖
- 来源:财经大健康
- 发布时间:2021-11-15 11:01
这使改革方案陷入窘境。更何况,此时医保基金已捉襟见肘。离中山市700公里之遥的福建省三明市,在2010年医保已欠全市22家公立医院的债,财政无力兜底,将医院和医保再逼到改革的悬崖边。牵一发而动千钧。既要体现公益性,避免公立医院过度「逐利」,又要体现医生服务价值,给医生加薪,钱从何而来?
从2017年至今,公立医院薪酬改革试点扩展到2800家之多,全国约五分之一的公立医院参与其中。可改革者对如何平衡公立医院公益性和医生激励机制,始终没有一份标准答案。尤其是「新医改」12年来,公立医院的医生们始终感受不到改革的红利。
2021年8月27日,人社部牵头,五部委联合发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(下称《指导意见》)。公立医院薪酬改革将向全国铺开,走向又将如何?
三明的选择
帮医生「创收」的回扣,最终内化成药企的销售成本,致使药价不断攀升,医保基金吃重,在全国多个地市出现亏损。如福建三明市到2011年医保统筹基金亏损2亿多元。
2013年,三明决定打破固有薪酬体系,院长的年薪由财政支付,医生的年薪「工分制」,按照多劳多得的考核标准,确定绩效工资的多少。
然而,三明遇到了和中山同样的麻烦:工资限高。按当时的年薪制,三明一位主任医师的年薪上限是25万元,可实际按工作量计算后,应发收入29.9万元,最终医院在工资总额之外,设立院长奖励金,把这「超标」的4.9万元发下去。
这意味着医生薪酬可以打破旧的「天花板」。那么,新的薪酬标准该如何定?两种改革思路激烈地互搏。一种观点是,既然突破了,干脆不要再设限制,让好医生得到应有的报酬,凭本事挣钱;另一种观点认为,公立医院不能背离「公益性」,医院如果没有上限逐利,难免会出现诱导医疗,应该在理顺薪酬结构后,设定新的标准和「天花板」。最终,「还是要留一个天花板,因为完全放开就很难控制过度医疗问题」。曾参与讨论的清华大学健康中国研究院院长梁万年告诉《财经·大健康》,新标准到底要怎么定,就靠试点城市去探索。
三明推出年薪制七年后,全市公立医院医务人员平均年薪由2013年的5.65万元增加到16.93万元。主任医师年薪最高近60万元,最低15万元。
「三明经验提供了一种重要的参考,但各地医院的情况不同,所以薪酬改革绝对不能一刀切,要因地制宜。」梁万年说。
每年涨薪30%?
全国1.3万余公立医院推进药品「零加成」。「对医院影响最大的就是这次了。」一位中山市医院管理者说,财政拨款有限,他的医院需要钱来维持各种开销,包括维持员工薪资水平。
公立医院的收入来自三大块:财政拨款、医保支付和患者自费。中央财政2015年起还每年给公立医院发改革补助金,最初按每个县补助300万元,每个公立医院综合改革试点城市一次性补助2000万元。然而,这笔补助金落到中山市的医院不足以弥补缺口。广东省发文,允许医院通过三个渠道「补血」,80%靠医疗服务价格提升,10%靠财政补贴,还有10%医院自己消化。
中山市28家公立医院中,只有传染病医院和精神病医院两家为财政兜底拨款,其他医院均为自收自支,最大的综合医院中山市人民医院,2020年收入中只有3.2%来自财政拨款。院长们看准的是医院账面上的结余,但钱不是想发就能发的。
医生的工资分三部分:基本工资、绩效工资和津贴补贴。基本工资按省里的标准,各项都和职称、岗位挂钩,固定不变,能改的就是绩效工资。
卡住公立医院发钱的有两道关口:一是薪酬总量控制。公立医院收支结余后,经主管部门审批,最多提取55%用于发绩效奖励医生。这是为体现医院公益性,不过度逐利;二是人均标准,公立医院作为公益二类事业单位,绩效工资不能超过学校等一类事业单位的1.5倍。这是为平衡不同事业单位之间的薪资水平。
图/pixabay
几番修改,中山市决定步子迈得大一些,按照三甲医院的标准做了调整,也是想「得让三甲医院参与进来」。新方案核心调整两处,一是维持总量控制,公立医院收支结余后,最多可以提取60%用于奖励医生;二是不再参考其他事业单位,而是以上一年度公立医院人均绩效为基础,按绩效考核来调节薪酬,最高可涨30%,考核不合格则降10%。
不过,当时对三级医院还是没有吸引力。上述中山市三甲医院管理者坦言,没有动力,「医院每年的收入增长是有限的,所以此前每年的涨薪幅度在5%,但因为薪酬标准太多年没有调整了,按新方案执行,只是把我们原来找名目发下去的工资合法化,并没有什么大变化」。
然而,入职十年,他的基本工资普涨一次,就是2015年取消药品加成后,作为医生绩效工资下降的补偿,涨了1000元。他每月底薪6200元,新入职的医生基本工资也就3000元。底薪涨不了,医生都指望着绩效工资。按每个月的工作量不同,这位外科主任医师的绩效工资在6000元上下,他所在的科室绩效工资水平在医院算中上。同一届的校友在心内科任主治医师,基本工资4200元,绩效工资只有1000多元。
此前两位校友的绩效工资相差不多,后来心内科的绩效大减,不是工作量变少,而是药品耗材「零加成」后,心内科账面上的收入减少一大半。医生的绩效工资,是按比例从科室的总收入中划拨,通常在10%左右。
虽然医院设定了各种考核指标,但终究「不挣钱的科室不会受到医院的倾斜照顾」,上述外科主任医师所在的科室内部还划分了不同的医疗组,每个人分多少,由科室主任和医疗组组长决定,约以平均绩效工资为基准,通常主任的奖金系数为1.5,组长为1.0。
苏州大学附属第二医院心内科前主任陈建昌在2019年因涉嫌受贿被提起公诉。他在十年间收取一位心脏支架代理商回扣322万元,科室副主任徐卫亭收取257万元,手术医生另计,还有279万元分给科室没有参与手术的医生和护士。
在中国运转30余年的「医院—科室」两级分配制度,曾盘活中国医疗服务资源最重要的一张「处方」,却因大处方用药、过度医疗被百般诟病,成为医改的众矢之的。
创收者们
在经历过财政兜底,医院收入全部上交,行政员工和临床医生的收入一样,干活多少不那么重要的集体「大锅饭」时代,上述南方心外科主任支持现在的多挣多拿。
北京大学社会学系昝馨曾撰文称,上世纪80年代山东省曹县人民医院开始探索浮动工资制度时,考核医生的指标包括:上班不带孩子,不干私活,不看小说,不下棋、打牌,违者扣分。还有,「发生一起吵架扣1分,打架扣2分」。
1985年讨论医改时,政府没钱做改革,所以给政策,允许医院挣钱。一开始,大家挺保守,只做点副业,比如医生晚上加班,或者周末去外地会诊,俗称「飞刀」。
上述南方心外科主任开始了全国各地「飞刀」挣外快的日子,一些在他看来稀松平常的小手术,地方医院根本做不了。
上述南方心外科主任是在一次医院会诊时,认识了现在的东家,他被挖过去后,首先要「权」,以改变科室按资排辈的利益分配方式。他设定了多重考核指标,如能做高难度手术的医生待遇就更好,还要考核并发症、死亡率、误诊率,年资在收入中只占小部分,但资历深的优势是,有机会做更复杂的、收入更高的手术。「绝不和药品挂钩,不给医生药品提成,那些大处方在我这是没有任何好处的。」上述南方心外科主任说。
第一年,科室手术量就翻了六倍。「科室收入涨上来了,就可以继续招人、买设备、做研究,形成良性循环,很多亏损的医院都在这个时期被救活了。」多年的从业经历让上述南方心外科主任相信,问题不是来自于科室激励机制,医生会过度医疗,一方面是因为医院内部没有做好质控;另一方面外部医疗服务定价长期偏低、结构不合理,医生的服务价值没有充分体现。
切断利益链
2009年,中山市医保基金出现当期亏损后,便在第二年推出了医保按病种分值付费。比如同样的阑尾炎切除术,全市医院平均治疗费用是3000元,那么医保局按此结算,如果医院成本控制的好,仅需2500元,那么500元就是公立医院的结余款。
图/pixabay
在中山,每年只有不到3%的患者外流,但仍难以改变的是本地大医院虹吸病人的能力。全市公立医疗机构的收入约100亿元,四家三甲医院占了约65亿元,且还有上升趋势。当地一位地方官员认为,「公益性体现不足,大医院的逐利动力存在,就会努力地虹吸病人。」
将医生薪酬同服务质量、成本控制、患者满意度等因素挂钩,体现多劳多得,而不再一味地追求经济利益的最大化,成为新医改的一个方向。
被困住的医生
2018年中山市为事业单位编制人员,包括退休人员在内,都增发住房补贴,每月7000元-10000元不等。这个好处没有编制的人拿不到,钱由医院来出,原本要给所有在职员工涨薪的钱,直接被占掉了一大部分。
2021年初,国家卫健委再次提出:公立医院编制资源必不可少,公立医院编制非但不能弱化,还需进一步强化保障措施。「这是对在新冠疫情中,公立医院医护人员贡献的一种认可。」梁万年认为,公立医院的编制不是不能取消,而是现在「编制」被捆绑了太多附加的内容,买车、买房,就连孩子上学都是相关的。医院的编制改革,要在事业单位整体改革下推进,并有完善的配套政策。上述广东省医院院长体谅非编人员的不易,会找一些名目,给「非编」医生们发补贴,但远弥补不了差距。
可即便晋升空间如此之难,年轻医生还是被编制紧紧困在公立医院,离开这里几乎就是放弃发展前途,非公医疗在各种资源的供给上仍处于劣势。
不过,窗口正在缓慢打开。曾在北京协和医院工作15年的妇产科医生龚晓明,多点执业到一家民营医院,该医院曾建议他的挂号费定价2000元,但龚晓明觉得太贵,不符合市场定价,改成了不到五百元,这样能增加患者的数量。“我会给每个病人至少15分钟问诊时间,最长的到一小时,要保证病人对服务满意”。龚晓明在2015年辞别公立医院,成为自由执业人。
2018年,北大人民医院产科副主任医师王大鹏辞职转去民营医院,北京市对民营医院放开了技术职称的晋升通道,王大鹏在此完成晋升主任医师,而在公立医院她可能还要再排队五年。离开公立医院不再仅仅是薪酬的提高,也有了发展的路径。
凌晨1点多,上述南方心外科主任医生在结束手术后,给记者发来一条信息,「希望中国的医生都能靠阳光收入体面的生活。」
责任编辑:亦欣
免责声明:著作权归原作者所有,在此向原作者表示感谢。除非无法确认,本网都会注明作者及来源。如有版权异义请及时告知。