最近有来自医院的网友反映，他们经常遇到一些部门比如医保、卫生监督，在依法开展医疗服务检查中给他们造成很大困惑。

据云南网友反映：

近几年在我们频繁应对各级各类医保工作检查的同时，惊人的发现存在一些我们基层中医人无法理解的困惑，如参与中医院医保工作检查的所有专家们，无一人是中医专业类人员；又如专家们指出，中药局部熏洗用的木桶无医疗器械械字号，因此医保病人熏洗所产生的费用全部由医院承担，翻倍处罚；再如专家说了：中药封包和中药穴位贴敷，两个项目的操作流程听起来好像是一样一样的，嗯~~此种情况算你们套收费，过度医疗，立案调查！三倍罚款；腕踝针治疗，不就是一个留置针吗?还被你们说得那么悬乎!你们中医真的好赚钱,不用什么耗材，随便做做就可以有好几十的收入┄┄其它太多无心列举。

以上种种,我们只能呵呵!欢迎老师指导,我们立行立改。太多的检查,太多的违心,太多的无奈,太多的不理解。什么时候才能不让外行的人来做专业的事呢!什么时候我们才可以真正的传承中医,弘扬中医呢!深思。

当然，类似外行检查不专业的情况，不单纯只是医保，还有卫生监督。

且看：

我们医院是深有体会啊,我们不当当（单单）被医保查,还被卫生监督查,要我们西医护士提供开展中医护理技术操作的资质。我们是无奈得不得了,后来还让我们提供3年的培训记录。现在我们医院是通过在中华中医药学会举办的护理人员“西学中”相关培训学习后,这个事情才算尘埃落定,无奈啊

老徐感慨

上述情况反映了，有的检查者本身不专业，不懂装懂；有的检查变了味，目的不是为了改进工作，而是为了罚款。

三点建议：

一是医保和卫生监督等执法检查必须 “持证上岗亮证执法”。这是法治社会执法特征，也是行政执法的基本要求。对于专业事项的检查，检查机构在组建检查组时必须有相应的专业人员参与，这也是执法检查的最基本要求。

二是对待专业问题一定要专家评价，这也是有要求的。

2020年9月1日，中央全面深化改革委员会第十五次会议审议通过了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》。合理医疗检查能够上这么高层的会议，实在是前所未有，足见其得到了空前重视，不可小觑。

2021年1月5日，国家卫生健康委、国家发展改革委等八部门联合印发了这个指导意见（国卫医发〔2020〕29号）。

《指导意见》指出，为加强监督管理，进一步推动落地见效，明确要求开展为期一年的不合理医疗检查专项治理行动，对违法违规行为要依法依规处理。要求卫生健康部门会同市场监管、医保等有关部门制定工作方案，明确治理重点内容及有关要求，全面组织开展医疗机构自查自纠、地方主管部门监督检查，组织专家采取飞行检查、有因检查、随机抽查等方式进行监督管理，重点整治无依据检查和重复检查。

4月14日，国家卫生健康委办公厅、国家市场监管总局办公厅、国家医保局办公室等六个部门联合下发关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知并印发了不合理医疗检查专项治理行动工作方案（简称《工作方案》）。《工作方案》明确规定，不合理医疗检查包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等，并不包括不合理用药。

《工作方案》确立了五大治理重点，一是治理违法违规开展医疗检查行为。包括未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查，以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为。也包括专项治理行动中发现存在违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员。二是治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为。三是治理违反知情同意原则实施检查行为。重点治理实施特殊检查未签署知情同意书的情形。四是治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。严肃查处医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等可能诱导过度检查的行为。五是治理违反规划配置大型医用设备的行为。

从专项治理五大重点内容看，除了第二项“无依据检查、重复检查等不合理检查行为”外，其他方面专业性都不是很强，一般执法检查人员只要认真都应该可以独立完成。而对于究竟什么是无依据检查和重复检查判断起来并不容易，因此无依据检查和重复检查不但是治理的重点，也是治理的难点，难就难在如何评判针对某病人的某种检查有没有依据和是否属于重复，也就是有没有必要。从目前情况看，存在两大难点，一是没有明确具体的判定标准，二是很多行政部门没有监管能力。

也许正是给予这个，《工作方案》提出，对于无依据检查和重复检查，要组织专家对检查必要性、规范性进行论证，对于违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为进行查处，责令整改，依法依规严肃处理。

如何理解《工作方案》这一规定，实际上有三点需要注意，一要判定医疗检查有没有必要、是否规范、算不算无依据检查和重复检查要组织专家进行论证，实行专家评价制度，而不是行政官员决定，而这里的专家至少应该细化到二级乃至三级学科级。所谓专家应该达到副主任医师级及以上。二要评判的依据是“卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等”，而不是凭借检查者的个人感觉，同时要结合当时当下病人、家属等环境的具体情况。因为之前曾经见到过在医保飞检过程中，一些地方的检查组成员根本就是连医师资质都没有的，还竟然大言不惭地说医生用药不合理。三是对依据卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范经专家论证，确定为无依据检查和重复检查的行为进行查处时，首先是责令整改，其次是依法依规严肃处理。

希望所有检查必须端正态度，目的是改进工作而不是罚款。据医保部门官方公布数据，2020年专项治理实施期间，共追回医保资金223.11亿元。有人看到的是成绩，而谁知道这里面有多少无奈。

提醒医院管理者两点：

一是积极学法，严格依法办事。特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《基本医疗保险用药管理暂行办法》等以及最新出台的医疗保险政策。

二是善于用法，维护自己权益。尽管医保局被成为超级医保局，权力比较大，但作为政府部门依法行政也是最基本的底线。对于违法检查，医疗机构必要时也要拿起法律武器来维护自己的法定权利。

提醒执法机构：

有权不能任性。这是李克强总理的告诫。

不任性，就会依法用权，就能做到法无授权不可为、法定职责必须为。不任性，就会依法行政，就能摒弃“为官不为”、“廉而不勤”，告别上班混日子、“磨洋工”。

不任性，就会明确身份、恪守本分，不因位高而傲骄，不因权大而忘形。政府的权力是人民赋予的，必须用之于民，始终把为人民谋发展增福祉作为最大责任，始终把现代化建设使命扛在肩上，始终把群众冷暖忧乐放在心头。倘若把公权力特权化、私权化，可就真真儿是任性了。

有权不可任性，体现了总理对各级政府的谆谆告诫，至简，至真，至诚，至善。希望能成为政府部门的座右铭。

责任编辑：亦欣

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