案例一：擅自回家高处坠落身亡

2015 年 8 月 20 日，李某的父亲因在单位摔倒致头部受伤，入住市区某医院进行治疗，治疗期间，二级护理，陪床一人。

2015 年 8 月 30 日 13 时许，李某从家中赶到医院陪护时，发现其父未在病房内，经寻找未果，后询问医院工作人员，均表示不清楚。随即，李某向公安机关报案。

2015 年 9 月 1 日，李某接到警方通知，称其父被发现于市郊某景区内，已经死亡，经尸检，认定为高空坠落致颅脑损伤死亡。

家属认为，作为医疗机构，在患者离开医院长达十几小时过程中，未尽到应有的管理义务，且在其家属发现患者不在医院后，仍未积极寻找并及时报案，与患者死亡有直接的因果关系。

于是将医院诉至法院，要求医院赔偿死者家属共计 60 余万元。

案例二：术后擅自回家病情变化身亡

几年前法院审结了一起因患者术后擅自离院外宿死亡引发的医疗事故纠纷案件。法院判决被告某县医院承担次要责任，赔偿死者亲属十七万余元。

该案中患者黄某某系退休医务工作者，2016年7月15日，因胸痛进入该县医院心内科治疗。同月19日，经黄某某亲属同意，被告邀请市某医院主任级医生，在被告医护人员的配合下对患者实施了心脏冠脉造影和冠脉支架植入手术。同月22日下午，黄某某在未办理出院手续也未向被告医护人员报告的情形下离开医院回到家中住宿。次日凌晨6时许，黄某某因病情发生严重变化由家属呼叫120急救，在送往医院后经检查确定死亡。

法院审理后认为，黄某某作为医务工作者，在住院期间擅自外宿，导致事发，本身具有不可推卸的责任。被告医院作为医方在术后应密切观察患者病情变化，然被告对患者自行外宿未予查询和阻止，其诊疗过程中显然未尽到高度注意义务，以致患者得不到及时救治而不幸身亡，被告的过失行为与黄某某的死亡存在一定程序的因果关系。结合鉴定意见，酌定被告医院就其医疗过失行为造成原告的直接经济损失承担30%的赔偿责任，遂作出上述判决。

案例三：擅自离院后突发心梗身亡

某医院神经外科一名脑出血患者，病情稳定后由一级护理改为二级护理。某日未向医务人员告知，擅自离院。医院在患者外出十小时后发现其离院，立即联系寻找。从家属获知患者在离院两小时突发心梗，经就近医疗机构抢救无效死亡。

经双方沟通得知，患者离院回家后又至其一名友人处。有大量饮酒史。疾病发作时，其友人立即拨打了120就近送去急救，诊断心梗。最终因抢救无效死亡。患者家属向医院索要四万元赔偿金。

案例四：擅自离院遇交通事故身亡

2017年6月28日，刘某因病入住某医院外科住院治疗。

入院当天，医院出具了《护理安全知情同意书》告知“防意外（走失、坠床、自杀），留陪人24小时在床边陪护”，及《住院须知》告知不得请假或擅自离院，否则由病人或监护人承担全部责任，刘某及其家属陈某分别签名予以确认。医院在长期医嘱单中记录刘某需“二级护理”。

2017年7月6日晚，陈某因事短暂离开了刘某的病房，当晚22:13-22:19，刘某自行步行离开病房及医院。当晚22:45，陈某及医院发现刘某不在病房后，于22:45时到监控室查看监控录像。次日1:00，双方在监控录像查询到刘某已自行离开医院，后医院对此事作报警处理。次日00:30，刘某在某路段机动车道内行走，最终与一货车发生碰撞当场死亡。经交警认定，刘某承担事故的主要责任。

为了讨个说法，刘某的家属把医院告上了法院，要求赔偿其损失128万余元。一审法院认定医院在履行医疗服务合同过程中，并不存在违约行为，不应承担相应的赔偿责任。刘某的家属不服一审判决，再行上诉。

二审认为刘某因病入住医院住院治疗，故刘某与医院之间成立医疗服务合同关系，医疗服务合同的合同主要内容应为医院为患者提供诊断和治疗等医疗服务，该案中刘某系因自行离开医院发生交通事故而致死亡，与医院的诊疗行为之间没有因果关系，故医院并无违反医疗服务合同主要义务的行为。

刘某为完全民事行为能力人，其所需的护理亦仅为二级护理，由家属陪护。因此，医院对刘某住院期间的管理并不包括限制其人身自由，且医院也不可能预料刘某离开医院会发生交通事故，故刘某自行离开医院后发生交通事故并非医院不履行医疗服务合同的附随义务所致。

法院认为，医院的安全保障义务是在医院管理范围内保障患者或他人安全的义务，而刘某系在医院外发生交通事故，不属于医院安全保障义务的范围。

据此，二审驳回了刘某家属的上诉请求，这一判决被认为是有里程碑的意义。

以上案例，我们平时可能听过一点，但请假外出、擅自外出，或者联系不上病人几乎每个医师都会碰上，我们应该如何应对？怎样才能有效规避风险？下面总结的内容请大家谨记！

由于之前的安全告知，护理人员提前告诉了患者，患者如果离开病房，要给值班的医护人员打招呼，所以大多数病人在离开病区时，还是会跟值班的医护人员打招呼。 

这个时候，值班的医护人员就要做好应对。

1. 告知值班医生：由医生进行沟通和谈话。教导患者不要离开医院。

2. 签署外出告知书：所有的住院病人外出，如果执意不听劝阻，仍要外出，都要签署外出告知书。 

3. 患者外出后，医护并不是说就没事了，还要及时跟患者和家属进行联系，确认患者动向和情况。

特别写给护士的建议

避免担责护士要做到这几点： 

由于护士工作量较大，并且无权限制病人人身自由，病人擅自离院情况时有发生。不过由上述案例可知，护士只要严格按照医院规章制度操作，就能最大程度规避此类问题给自身职业生涯带来的风险。

入院宣教强调不能擅自离院：入院宣教时我们会口头、书面告知家属和病人，因病情需要留在病房的重要性，外出可能带来的不良后果，也会例举一些发生过的不良事例给他听。住院病人外出管理制度，由接待护士、家长双方签字。每个新病人都必须留两个以上的有效手机号码。如果是高龄患者，一般要留子女的电话。一旦病人私自外出，发现后会第一时间联系患者或家属。

病人未知会护士擅自外出：1、护士要根据护理级别巡视病房，并做好护理记录。如果病人未知会护士擅自外出，在巡视时可以及时发现，并记录在案。2、电话联系外出病人，询问情况要求返院，同时通知家属病人状况。3、及时报告主管或值班医生和护士长，说明情况。

1. 及时上报；2. 立即寻找；3. 启动应急预案。     

值班护士一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。

必要时通知医务处、护理部或总值班。患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科。

以上应急预案里的条条框框，相信每个医院都有，但是，如果患者在外出期间发生了意外，诉讼到法院，医护人员真的就没事了吗？答案显然是否定的。应急程序里的细节如果没有做到位，还有可能陷入纠纷、面临赔偿问题。

法律面前，凡事都要讲求证据。当事医护人员还要为自己的作为，留下原始的证据。

证据包括：1. 当事人的陈述；2. 书证；3. 物证；4. 视听资料；5. 电子数据；6. 证人证言；7. 鉴定意见；8. 勘验笔录。

也就是说，医护人员在发现患者不在病房，在联系外出患者的过程中，如果能联系上患者，仅有通话记录是不行的，还要有通话录音，即视听资料。

视听资料还要求清晰可辨，要有对方的身份证明，如开头「你是***或***的家属么？」。

如果在电话联系的过程中，出现这种情况：对方的手机处在关机的状态，或者处于无人接听的情况下，还要留下「痕迹」。如发短信给对方，即留下电子数据。

短信可以这样发：

**床***：您好，刚才查房时发现您未在病房内，请您接到本短消息后迅速赶回到本病区。否则由此引发的法律风险及后果由您自行承担。*****医院**科室****人。

值得注意的是，有的医院还在采用原来的那种「住院病人请假条」，这种「请假条」的模式，对医院很不利，等于是医院允许住院病人外出，患者出现意外，就更说不清了。 

医院可采取签署「患者外出告知书 」的形式，制定统一的模板和格式，完善出一套完整的住院病人外出告知的相关手续，确保患者安全管理，有效规避风险。

一定要知道二级护理的职责内容     

1、《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）“第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。”

2、《护理分级》（WS/T 431-2013）

“ 3.3.3符合下列情况之一，可确定为二级护理：

a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。”

3、《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》

《患者入院须知》

6. 办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。

《护理应急管理预案》

6.   患者外出（或不归）时的应急程序

6.1 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。

6.2 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。

6.3 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。

6.4 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。

6.5 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6.6 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

6.7 认真记录患者外出过程。”

4、《侵权责任法》

“第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”