从《快报》可以看出，2020年是我国医保支付方式改革的关键年。无论是DRG30城试点工作的推进，还是按病种分值付费（DIP）71城试点的“官宣”，无一不透露出我国医保推进多元复合医保支付方式的决心。虽然2020年，医疗保障制度运行平稳，基金安全可持续（《快报》显示，2020年全年基本医疗保险基金年末累计结存31373.38亿元）。但随着当今社会人们对医疗服务的需求越来越高，人口增长率低下的情况，为预防我国医保基金穿底，保障医保基金安全，针对医疗服务的“控费”大目标不会变，探索医保支付方式改革的道路不会变。

医保支付方式改革是所有关联“医保”的机构和个人都无法绕不开的话题，关于DRG与DIP的内容一直是医疗行业从业人员关注的焦点，今天小编将集百家之言，多角度解析DRG与DIP相同与差异，希望能给您带来帮助：

2.适用范围相同：定点医疗机构的住院付费结算，未涉及收费端（定点医疗机构对病人的收费）的改革，收费端仍实行按项目收费结算。

1. 实施条件和数据要求基本相同。均要求基础代码统一，以医保结算统一、规范使用的《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V1.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V1.0版）》为基础，历史数据中采用的国标版、临床版代码，要完成与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换，以保证标准一致和结果可比。

2. 相对权重（RW）与分值测算的原理相同。都是基于历史费用数据，按照病组或病种相对于全口径病组或病种费用水平，计算病组费率或病种分值。

3. 都要建立结算、监管与考核机制。都要确定月度预付、年终结算清算等办法。

4. 都要针对医疗服务供给方可能采取的不当应对，采取监管、考核等办法。

1. 付费设计的立足点不同：

DRG采用目标控制法，从医学理论出发，收口于数据分析，每一组都严格遵照从解剖系统，到疾病治疗方式，再到病案个体特征的分层逻辑；体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，激发医疗机构控制成本的内生动力，在保证治疗质量的前提下，选择资源消耗低的治疗方法，发挥医保支付的激励约束作用。

DIP则是基于客观的大数据事实，采用现实控制法，即病种“存在即为合理”。利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。

2. 分组方式的不同：

DRG分组由粗到细，按照MDC-ADRG-DRGs的三层逻辑，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点，一般不超过1000组（除金华外）。

DIP分组由细到粗，以一级至三级目录递进的方式完成建立支付病种表，二级目录约3000组，三级目录共计16000组。强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点。

3. 基础数据要求不同：

无论是DRG还是DIP，两者在分组方案制定、支付标准测算和正式分组结算的数据依据都是医疗保障基金结算清单，数据源相同，但双方对数据质量、信息系统改造以及数据质量改进方式略有不同。

DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高，国际上试点周期一般在3-5年以上。这从侧面反映出DRG的正式运行需要数据质量“一步到位”。

而DIP则可以接受“循序渐进”，从当前的地方实施方式来看，由于历史大数据中的数据存在“错误”或“水分”，DIP落地常分成两步走：第一步仅基于主目录，即主诊断+主操作+病例数进行落地，不考虑次要诊断，肿瘤转移，放化疗及离院方式等因素，故对数据质量要求较低。第二步则需加入病种第三层辅助目录进行考量，即肿瘤程度及病情程度，对次要诊断填写要求较高。因此，信息化水平较差地区地区可以率先开展第一步，待基础数据质量得以提升后，再对病种进行细分更新。这样，支付改革的进程就不会受到数据质量的制约，这也是为什么DIP改革更具普适性，也更“接地气”。

需要注意的是，实施DIP的基础数据虽然可以循序渐进，但如果不能快速“渐进到位”，势必会影响DIP的落地效果，特别是新政下配套监管措施的推进效果。

4.付费方式的不同：

点数法与费率法均可作为DRG配套付费方式，而DIP则是采取总额预算下的点数法来实施付费的。

在费率法下，若费率制定过高，仍可能导致医保基金超支；而点数法则是基于区域总额下的分配，虽避免了基金超支的风险，但也容易诱导医院“冲点数”以获得更多收入的行为，尤其是可能引发大型医院在患者收治上的“虹吸效应“。因此，费率法的挑战在于精准预测基础费率，点数法的挑战在于控制合理入院人次。

5.监管难度差异：

DRG付费实施过程中，存在的监管难点有：

一是分组过程中对分组器和专家的依赖程度很高，地方医保部门难以发挥主导作用。

二是编码未完全统一的地区难以达到分组要求，暂时无法实现住院病例全覆盖。

三是国家DRG分组主框架下，各试点城市反馈的临床问题修改困难，需通过碎片化、案例式的临床论证才可对MDC和ADRG组别进行修改。

四是各级医疗机构的诊疗方式、路径存在较大差异，对分组和入组都提出较大的挑战。

五是要求医生对同一个病例组合的诊疗行为标准化，一定程度上会限制医疗技术进步，且推诿重症患者等风险较大。

六是根据指标主观确定同等级医疗机构的总额，对于基金年度决算具有未知性，医保基金风险较大。

DIP实施过程中，存在的监管难点有：

一是依赖历史病案数据，历史数据的“水分”难以挤出；

二是“点数法”容易诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式，产生过度医疗风险。

三是分组细，医保监管难度较大，部分病种分值差距较小，难以判断治疗方式选择的合理性，高套分组的风险大。

四是采用累计的病种分值进行结算，年终计算每分值点值进行清算，以严格控制医保预算，存在医疗机构争相“冲工分”，导致分值贬值的风险。

责任编辑：亦欣

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