当前因不合理收费被处罚的医疗机构屡见报端，导致很多医疗机构谈医保色变。可以说，医保正履行着整饬医疗乱象的历史性使命，规范医疗行为必然会损害不合理的既得利益，这是医疗机构对医保既敬畏又仇视的原因。医保作为医疗服务重要的买方，整垮医疗机构（供方）绝不是其初衷，恰恰相反，医保在引导医疗机构良性发展上正发挥越来越重要的作用。

医保通过组织实施药品耗材集中采购，减少医疗机构成本支出提高运营效益；通过医保资金总额打包预付、按病种付费等支付方式改革，在结余留用机制激励下，引导医疗机构控制病种费用或加强健康管护，结余资金作为提高医务人员薪酬的资金来源。这都是医保与医疗良性互动的表现。

冠脉支架原均价1.3万，集采后均价700元；人工关节原均价3.5万，集采后均价7000元。集采砍价的威力充分显现，但是医疗机构或医生对集采最大的期盼就是压缩中间商的利润何时能给自己分一杯羹，这个问题如果解决不好，往往就会“按下葫芦浮起瓢”让集采成效大打折扣。

比如冠脉支架集采后，具有替代效用的药物球囊的单价及用量迅速飙升，就是很好的例证。而9月14日在天津开标的人工关节集采，采用整套关节统一报价的模式，就是为了避免代理商在配件上做文章。但是，这种猫鼠游戏是解决不了医改根本难题的，让医疗机构与医生能加入由医保与患者构筑的统一战线上来才是让医疗回归公益的关键，其核心是利益合理共享。

医保集采的红利其实已经通过优化收入结构传递到了医疗机构，只是向医生传递的“最后一公里”尚未完全打通或者不够通畅，导致很多医生只能感受到集采对灰色收入的压制，却体验不到集采对阳光收入提升。而这“最后一公里”已经超出医保的职权范围，属于公立医院薪酬改革的范畴，需要医疗与医保联动改革。

优化收入结构

集采对公立医院收入结构的优化，主要是因为医疗费用有总额控制机制，具体表现为三种方式：

医保总额控制：一是对医共体总额打包，结余留用；二是对医疗机构总额预算；医保病种打包：按病种付费、DRG或DIP付费，病种（组）总费用包干，结余留用；患者自付总额：医保补偿之外，由患者分摊的费用部分，自付过高患者难接受。

在上述总额控制机制之下，医疗机构使用集采产品可降低零利润的药品耗材费用占比，并通过以下三种途径来提升效益：

医保资金结余：总额或病种结余留用，纯利润；诊疗性收费：高利润、低成本；检查检验费：低利润、高成本。（诊疗性收费包含部分不可计费的低值耗材，检查检验费除包含低值耗材外还有设备折旧成本）

由此可见，医保集采结余资金反哺医疗机构最有效的途径是实行总额或病种打包支付，这依赖于医保支付方式改革；其次是医疗服务价格调整，提高诊疗性收费标准；而下下策则在提高检查检验费比重，这是医疗服务价格标准上调困难的无奈选择，本质上是不合理的医疗行为，属于应控制的范畴。

医保打包支付

医保打包支付，按层次可分为总额打包与病种打包两种，无论哪一种打包都必须实行“结余留用”的激励机制。有的地区对医疗机构实行医保资金总额预算制，这种配额制是原始、粗暴的医保控费机制，因为没有结余留用激励，医疗机构总会倾向于把配额用完，以致会出现上半年拼命收病人抢配额，下半年配额用完再控制住院的怪现象，不属于真正意义上的总额打包。

按病种打包，本质上讲还属于“多劳多得”的激励模式，在控制住院患者总费用上有效，但是对于把控住院指征、控制住院患者数量并无益，可以作为总额打包的配套措施。医保资金对医联体（医共体）的总额打包预付是基于按人头支付，最符合“以人民健康为中心”的支付方式，其先进性体现在三个方面：一是打包对象并不是孤立的医疗机构，而是区域医疗机构整体；二是打包的额度高，以医保筹资水平为上限；三是引导医务人员医疗行为价值取向与居民健康利益诉求同向。

医保资金打包给医联体，可以促进各级医疗机构加强分工协作，推动分级诊疗，提高医疗卫生经费使用效率；以筹资总额预留适当风险资金后的大盘打包，对医疗机构的激励与保障力度更大；总额打包结余留用，医务人员必须转变服务模式与理念，由治病为中心转向健康为中心，从以前希望多治病来挣钱，转向促健康来省钱，使医务人员价值取向与居民健康诉求同向，履行好居民健康的守门人与代理人职责。

通过集采挤出药品耗材价格虚高水分，是中国医改的原始红利，具有鲜明的中国特色，是对既往顽疾的外科手术式治疗，疗效确切但存量有限不可持久；而向健康管护要红利，才是中国医改取之不竭的红利之源。这也是三明医改从起始就确定三个阶段目标的原因，即整治以赚钱为中心（治混乱、堵浪费）---转到以治病为中心（建章程、立制度）---构建以健康为中心（治未病、大健康）。

医疗服务价格调整

通过上述分析可知，对于医疗机构来说，医疗服务性收费近乎是纯利润，而检查检验费是低利润，所以医疗服务价格调整的总体趋势是提高诊疗性收费标准，降低检查检验费标准，这也是规范诊疗行为减少“大检查”的现实需求。医疗服务价格调整，除了作为医保反哺医疗的重要措施，对于调整医疗机构内部不同岗位绩效分配同样意义深远，毕竟当前公立医院医务人员绩效主要还是跟服务项目挂钩。

医疗服务价格调整需要建立动态机制，有一个特别需要关注的问题--窗口期。鉴于患者对医疗服务价格的敏感性，调整医疗服务价格必须建立在将医药总费用增长控制在一定的幅度之内方能进行，根据三明医改的成功经验这一窗口期的金标准是10%。

只有一个统筹区医药总费用增长低于10%以下时，才可以考虑调整医疗服务价格，否则就可能引起社会波动，有些地区调价政策朝令夕废就是血的教训，这严重损害了政府的公信力。

集采红利传递

最后来说说集采红利对医务人员传递的问题。从上文的分析可以看出，集采的红利已经明确传递到了医疗机构，并通过增加医疗机构工资总额或医务人员绩效的方式，已经惠及了医务人员。

特例只在临床医生，因为集采导致回扣减少或消失，会带来个体眼前利益的损失，而增加工资收入则是群体长远收益的增长，两者既有时间滞后，更有幅度差异，这是医生群体对集采不待见的主要原因。而解决之道就在医生薪酬制度改革，让医生拿体面的阳光工资，薪酬与业务收入完全脱钩，这是医疗回归公益的唯一正确的道路。

责任编辑：亦欣

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