糖尿病最新分型及诊断：中国、美国以及 WHO 标准有何不同？

作者：刘晴晴
来源：丁香园
发布时间：2021-10-05 16:10

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糖尿病最新分型及诊断：中国、美国以及 WHO 标准有何不同？

【概要描述】糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，应对糖尿病的正确诊断有明确的认识。因此，本文主要根据 2021 年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南对糖尿病的诊断和分型进行介绍。

作者：刘晴晴
来源：丁香园
发布时间：2021-10-05 16:10

糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，应对糖尿病的正确诊断有明确的认识。

糖尿病治疗需要个体化、精准化，不同类型的糖尿病治疗方案存在很大差异，明确糖尿病各分类、分型有着重要的指导意义。

因此，本文主要根据 2021 年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南对糖尿病的诊断和分型进行介绍。

糖尿病分型及诊断标准

与 2019 年 WHO 糖尿病分类不同，2021 年 ADA 仍将糖尿病分为以下四类：1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病。

表 1 糖尿病分型及构成比

注：-，不详。

表 2 1999 年、2019 年 WHO 及 2021 年 ADA 糖尿病分型

注：我国 2 型糖尿病防治指南（2020 版）采用 WHO（1999 年）的糖尿病病因学分型体系。

表 3 糖尿病的诊断标准

注：OGTT，口服葡萄糖耐量试验；WHO，世界卫生组织；*，在没有明确高血糖症状的情况下，诊断需要来自同一样本或两个独立测试样本的两个异常检测结果。

表 4 糖尿病前期标准

注：FPG，空腹血糖；IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量受损；2 hPG，2 小时血糖；A1C，糖化血红蛋白。*，我国 2 型糖尿病防治指南（2020 版）中采用 WHO 标准，空腹血糖受损诊断标准为 6.1 ~ 6.9 mmol/L。

2021 年 7 月有关血糖标准的谣言在公共平台广泛流传，称「2021 年更新了新的血糖标准，正常范围不再是 3.9 ~ 6.1 mmol/L，改为 4.4 ~ 7.0 mmol/L」，被中国互联网联合辟谣平台评为 2021 年 7 月十大热传谣言之一。

而真相是，自 1999 年起，WHO 正式认定糖尿病的诊断切点为：空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 或餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L，此标准在国际通用已 22 年，未曾改变。

2020 年版与 2017 年版的《中国 2 型糖尿病防治指南》均建议将空腹血糖控制在 4.4 ~ 7.0 mmol/L 的目标范围内，这里「4.4 ~ 7.0 mmol/L」指的是「血糖控制目标」而非「血糖诊断标准」，两者是完全不同的概念。

至于「3.9 ~ 6.1 mmol/L」，是指新版中国指南中空腹血糖正常参考范围为 3.9 ~ 6.1 mmol/L，「血糖正常参考范围」与「血糖诊断标准」也是两个概念。

1 型糖尿病

由于自身免疫性 β 细胞破坏，通常导致绝对胰岛素缺乏，包括成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。

表 5 1 型糖尿病分期及各期特征、诊断标准

注：自身免疫标志物包括胰岛细胞自身抗体和谷氨酸脱羧酶 (GAD65) 自身抗体、胰岛素抗体、酪氨酸磷酸酶 1A-2 和 1A-2β 及锌转运蛋白 8 (ZnT8) 自身抗体。*，我国 2 型糖尿病防治指南（2020 版）中采用 WHO 标准，空腹血糖受损诊断标准为 6.1 ~ 6.9 mmol/L。

2 型糖尿病

2 型糖尿病患者在胰岛素抵抗的基础上，β 细胞胰岛素分泌逐渐丧失。曾被称为「非胰岛素依赖型糖尿病」或「成人发病型糖尿病」，包括相对（而非绝对）胰岛素缺乏和外周胰岛素抵抗的个体。

2 型糖尿病具有以下特点：

β 细胞不会发生自身免疫破坏，患者也没有任何其他已知类型糖尿病的病因，很少自发出现糖尿病酮症酸中毒，患病初期不需要胰岛素治疗，患病率随着年龄、肥胖和缺乏体力活动而增加，发生大血管和微血管并发症的风险很高。

2 型糖尿病经常多年未被诊断，因为高血糖是逐渐发展过程，在早期阶段，通常缺乏严重到足以让患者注意到典型的糖尿病症状。因此，2 型糖尿病早期的筛查很有必要。

表 6 在无症状成人中检测糖尿病或糖尿病前期的标准（筛查人群）

需要注意的是，在无症状成人中检测糖尿病或糖尿病前期的建议筛查人群中，2021 年 ADA 的指南比 2020 年 ADA 的指南多了一项 HIV。

表 7 对无症状儿童和青少年进行 2 型糖尿病或前期筛查的标准

注：*，在青春期开始后或 10 岁以后，以较早者为准。如果检测结果正常，建议至少每 3 年检测一次，如果 BMI 增加则缩短两次检测的时间间隔。

其他特殊类型糖尿病

例如单基因糖尿病综合征 [如新生儿糖尿病（NDM）和青少年发病的成年型糖尿病（MODY）]、外分泌胰腺疾病（如囊性纤维化和胰腺炎）和药物或化学诱导的糖尿病（如使用糖皮质激素、治疗艾滋病毒/成人免疫缺陷综合征或器官移植后糖尿病）

（1）单基因糖尿病

是由于胰岛 β 细胞发育、功能发挥或胰岛素信号通路中起关键作用的单基因中的一个或多个变异导致的异质性疾病，包括新生儿糖尿病、青少年的成人起病型糖尿病、线粒体糖尿病、单基因遗传综合征伴糖尿病、单基因胰岛素抵抗综合征等。

在儿童和成人早期诊断为糖尿病的成人中，如有以下特点需考虑单基因糖尿病的诊断：

在出生后的前 6 个月内诊断糖尿病（偶尔有病例出现较晚，主要是 INS 和 ABCC8 突变）；

没有典型的 1 型或 2 型糖尿病特征的糖尿病（糖尿病相关自身抗体阴性，非肥胖，缺乏其他代谢特征特别是明显的糖尿病家族史）；

稳定、轻度的空腹高血糖症 5.5 ~ 8.5 mmol/L，稳定的介于 HbA1c 稳定介于 5.6 ~ 7.6% 之间，尤其是非肥胖者。

其中，对于所有在出生 6 个月内诊断患有糖尿病的儿童，应立即进行新生儿糖尿病的基因检测。

儿童和成年早期诊断的非 1 型或 2 型糖尿病患者，且有连续几代发生的糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖尿病的基因检测。

表 8 单基因糖尿病最常见原因及临床特征

注：AD，常染色体显性；AR；常染色体隐性；IUGR，宫内生长受限；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；2 hPG，2 小时血糖。

（2）胰腺糖尿病或外分泌性胰腺疾病背景下的糖尿病

胰腺糖尿病包括在胰腺结构和功能丧失胰腺外分泌功能障碍的情况下，胰岛素分泌受损而葡萄糖正常化，通常被误诊为 2 型糖尿病。

由一般胰腺功能障碍引起的高血糖被称为「3c 型糖尿病」。

多种病因包括胰腺炎（急性和慢性）、创伤或胰腺切除术、肿瘤形成、囊性纤维化、血色病、纤维结石性胰腺病、罕见遗传性疾病和特发性疾病。（相关阅读：特殊类型糖尿病之「胰源性糖尿病」）

显著特征是并发胰腺外分泌功能不全（根据单克隆粪便弹性蛋白酶 1 试验或直接功能试验）、病理性胰腺成像（内窥镜超声、磁共振成像、计算机断层扫描）和无 1 型糖尿病相关的自身免疫。

妊娠期糖尿病

在妊娠中期或晚期确诊的糖尿病，在妊娠前无明确的显性糖尿病。

表 9 ADA 妊娠期糖尿病的筛查与诊断

注：GLT，葡萄糖负荷试验；GDM，妊娠期糖尿病；*，美国妇产科学院指出，一次升高值可以用于诊断。

我国 2 型糖尿病防治指南（2020 版）推荐所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕 24 ~ 28 周行一步法 75 g OGTT 筛查。妊娠期高血糖的分类与诊断标准如下：

（1）妊娠期糖尿病（GDM）：孕期任何时间行75 g OGTT，任一点血糖达到或超过标准：

5.1 mmol/L ≤ FPG ＜ 7.0 mmol/L
1hPG ≥ 10.0 mmol/L
8.5 mmol/L ≤ 2hPG ＜ 11.1 mmol/L

（2）妊娠期显性糖尿病（ODM）：孕期任何时间被发现达到非孕人群糖尿病诊断标准。

（3）孕前糖尿病（PGDM）：孕前即确诊 1 型糖尿病、2 型糖尿病或特殊类型糖尿病。

注：本文主要参考 2021年 ADA 糖尿病指南，WHO 标准和 CDS 标准文中已注明。

参考文献：

[1]American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021[J]. Diabetes Care,2021,44(Suppl 1):S15-S33.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

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责任编辑：亦欣

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