7月6日，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局和国家中医药局联合印发了关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见（人社部发〔2021〕52号、下称《指导意见》）。无疑这是新医改以来，特别是自2017年启动公立医院薪酬制度改革试点工作以来，医改向着“深水区”挺进的重要一步。

昨天，《老徐评医》微信号就医院内部自主分配问题进行了探讨，一些网民首先担心的是“钱”从哪儿来。今天老徐就和大家聊聊。

《指导意见》对经费来源的原文表述

各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。落实政府投入政策。对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。 

完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。 

从以上规定可以看出，经费的四种来源渠道

基本要求：拓宽经费渠道。

主渠道：向改革要。具体办法是深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，一是腾空间，即推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购改革，二是调结构，即优化医疗服务价格，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，三是保衔接，即积极推进医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。

第二个渠道：政府要给，即落实政府投入政策。不久前国务院办公厅印发的关于推动公立医院高质量发展的意见在“落实投入责任”时指出：按规定落实政府对符合区域卫生规划公立医院的投入政策，落实对中医医院和传染病医院、精神病医院、儿童医院、妇幼保健院等专科医院的投入倾斜政策。那么政府在公立医院中的投入责任到底有哪些呢？2015年国务院印发的公立医院改革文件里说的比较清楚，即：各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。尽管政策中并没有对在职人员工资予以保障，但如果这六项政府投入责任都到位了，公立医院生存与发展的负担就会大大减轻。也就会有更多业务收入可用于薪酬待遇提高。

三是政策要帮。《指导意见》要求，对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。而且，之前关于国家集采省下来的钱也应该留给医院一部分。

四是医院要省。《指导意见》一方面要求医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效，使其发挥作用。　

另一方面要求提高医院经营管理水平，完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。

总之，公立医院薪酬制度改革“钱“从哪里来？无非一向改革要，二向管理要。这实际上考验的是医院管理者的水平了。

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