允许家庭成员相互共济使用个人账户，盘活个人账户累计结余1万亿元。

自1998年设立以来，职工医保迎来首次大改：由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

4月22日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《意见》）。其中，以下两条尤为受到关注：

1.增强门诊共济保障功能：普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，可适当向退休人员倾斜；

2.个人账户使用范围扩展至家庭：可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

图片来自：国务院办公厅

为什么要推动门诊共济保障改革？

4月22日，国务院政策例行吹风会上国家医保局副局长陈金甫对这个问题进行了回答。

首先，这个制度的转轨是补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。此前，职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，这在过去相当长的一段时间内满足了群众最关心的住院大病问题需要。

但随着经济的发展，医疗保障水平不断提高，在这个过程中，一方面统筹基金保障能力越来越强，老百姓的保障水平越来越高，另一方面个人账户尽管不断计入，但由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，老爸生病了，我的个人账户有钱，但是他不能用我的，所以局限性就日益凸显。而且近10多年来，在医保骗保方面突出问题就是不法分子拿个人账户进行欺诈骗保，套取个人账户资金。

其次，从地方实践和我们进行的模拟测算来看，可以极大地提高基金的使用效率。这项改革之前，以2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计为例，个人账户累计结余1万亿元。换句话说，这个1万亿是别人不能使用的，部分地区积累比较高，而有的地区积累不足。通过这次改革以后，当期会有2千亿的基金用于加强门诊保障，这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，这笔基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和支持医疗资源利用。

最后，制度改革加大了对基层医疗服务的资源优化配置。原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。所以过去的制度在住院方面带有一种逆向调节的作用，小病大养，职工医保的住院率达到了19%，老年人的住院率达到了40%，因为老年人慢病多，要想报销干脆住院去，所以一方面增加了基金支出，一方面增加了高端资源的浪费，同时基层医疗机构没有足够的资源配置，服务能力不足。

允许家庭成员共济会带来哪些变化？

国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东表示，这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。

大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭小共济。在具体措施上，就是原来由职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，初步讲是三个方面：

第一方面，原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，现在可以由个人账户来支付。

第二方面，在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。

第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

这是我们拓充的三个方面。需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的家庭共济，不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。也就是说，参加职工基本医疗保险的，享受统筹基金报销的相应待遇，参加居民医疗保险的，享受居民医保基金报销的相应待遇。

统筹共济就是说大池子，大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力越强，基金可持续性越好，这是社会保险最鼓励的。对于个人账户，包括刚才说的大池子报销之后的待遇。统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，将来个人账户支付的时候，不只可以支付本人，也支付你的家庭成员，跟你一块生活的配偶、子女、父母，这是我们这次说的个人账户家庭共济这个小范围的共济。

基层有望成为此次改革的最大受益者  新增1千亿的基金资源支持

此次改革，从根本上消解了老百姓住院提高报销比例的动力，基层作为分级诊疗的第一站，也将成为最大受益者。

陈金甫表示，目前在门诊医疗保障和基层医疗服务方面存在三个问题。

第一个问题，基层医疗服务普遍能力不足。医疗服务能力不足大家都很清楚，没有好的医生，包括投入、技术服务能力，通常讲在基层看不好病。

第二个问题，医保基金对基层医疗服务的政策配置和资金使用比例比较少，看不好病，门诊保障不够，报销又少，大家就跑大城市、跑大医院，所以现在异地结算比较突出，老百姓用腿来解决资源配置不均衡的问题。保障不足导致了基层医疗服务在资金上支持不足。

第三个问题，中国进入老龄化，60岁以上已经达到2.5亿，老龄化的突出特点就是慢病多，如果有比较坚强的、完备的基层医疗服务体系，很多老年人就可以在家门口看好病。

在这种情况下，推动解决这三个问题，是对门诊保障的机制的内在要求。门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力的提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。具体讲，

一是门诊保障转化为共济保障机制。共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，而且也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。比如居民医保门诊统筹，基本上慢病都在基层医疗机构。职工医保通过这次改革，大致置换了2千亿的基金，这2千亿基金，按照测算和现在人均门诊医疗水平来看，应该说实实在在的800亿的基金投向基层医疗机构，如果加上个人支付，至少可以新增1千亿的基金资源来支持基层医疗机构。

二是对老百姓来说，还有制度红利，小病都能在基层医疗机构看了，不用跑腿到大医院看，对他来说，就医成本会大幅度下降。同时对整个国家资源配置来说，形成了在医疗资源配置总量不变的条件下的更优配置。这些都是这个改革对医疗卫生资源所发挥的杠杆作用、引领作用，同时也是提升作用。

三是随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。这里也有一些系统集成的改革措施，比如推进慢病健康管理，规范医疗机构在慢病诊疗方面的行为，还包括支付方式改革，这些都会对基层医疗服务规范起到外部的监督作用和内部的激励约束作用。

责任编辑：亦欣

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