医疗机构如何适应医保严管新常态？

自2018年3月国家医保局设立，6月30日医保局挂牌以来，中国医保明显进入严管时代。

前天（9月29日），《“十四五”全民医疗保障规划》正式公布。这是我国医保领域首次编制专项规划，更是未来几年医保工作的重要纲领性文件。规划明确，持续开展带量采购、推进医保支付方式改革、2022年全国范围内统一医保目录、动态调整医保药品目录、全面建成全国统一的医保信息平台、构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系等重点工作。

面对这一新形势，医疗机构如何适应医保严管新常态？今天笔者就和大家聊聊。

为什么要组建国家医保局？

之前，我国医保由城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三部分组成。

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。决定建立起覆盖城镇所有用人单位及其职工，所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工的城镇职工基本医疗保险。

2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。

由于筹资水平低，保障负担重，人社部拒绝承担新农合的管理职责，卫生部同样不愿承担，两部门之间部长级协商也没有结果，最终中央高层拍板，决定由卫生部管理。

为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，解决城镇非从业居民的医疗保险。试点目标是2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

这样，我国就形成了新农合和城镇居民、城镇职工医保分属两个部门管理的现状。于是，在同一个地方出现两套经办机构、两套人马、两套信息系统。两个经办机构的信息系统互不兼容，不但存在重复建设情况，更导致大量重复参保。统计显示，城镇居民和新农合的重复参保约占总人口的10％，这无疑造成财政资金浪费。对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧医保基金财务危机的可能。

李克强总理辅以上任就明确提出整合城乡居民医疗保险。然而由于部门利益和对医保整合的认识不统一，整合一直难以推动。

2016年1月3日《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发，提出整合基本制度政策，实行“六统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理），就是没有统一医保管理，提出理顺管理体制，整合经办机构，也没有明确整合管理部门。

文件规定，各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

截止2017年9月1日，31个省份对整合工作作出总体部署。23个省份划归人社部门管理。257个地市级统筹地区出台实施方案，237个地市划归人社部门管理，占地市级统筹地区的71.2%。没有归口人社管理的省份中，部分地市已将管理权统一到人社部门，包括辽宁盘锦、安徽六安、海南三亚、陕西省的延安和韩城、贵州黔西南、甘肃省的金昌、张掖、嘉峪关、兰州。

不但整合速度慢，不统一，而且这种分而治之的状况对医保基金安全构成了威胁，一方面医疗费用过快增长势头难以有效遏制；另一方面形形色色的骗保愈演愈烈，也难以实现医保解决群众看不起病问题，将有限的资金管好的使命。

也许正是基于此，2018年3月在国家机构改革中正式提出组建新的国家医疗保障局，既不归属人社部，也不归属卫计委，直属国务院。将原属人社部的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险，卫计委的新农合，发改委的医药价格管理以及民政部的医疗救助职责整合起来统一交给新组建的国家医疗保障局。赋予国家医疗保障局完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担的重要职责。