《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》于2020年6月发布，根据国家统一要求，各试点城市可参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组，也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。

截至2020年11月，全国30个试点城市均已启动了DRG付费试点的相关工作。在11月11日召开的“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上，国家医疗保障研究院对30个纳入试点城市的工作进展情况进行了评估。

国家医疗保障研究院的评估结果显示，截至2020年第三季度，各试点城市试点进度情况虽然存在较大差异，但与去年相比有明显进展。整体来看，除个别试点城市的分组技术方法、结算细则还不够完善，需要进一步调整和改进，其他29个试点城市的进度基本符合国家部署要求，具备了模拟运行的条件。其中7个城市试点前已启动实际付费；剩余22个城市也在试点启动后经过筹备，目前已经具备了模拟运行的条件，2个城市已启动实际付费，4个城市已启动模拟运行，剩余16个城市正在等待模拟运行。

首都医科大学国家医疗保障研究院应亚珍副院长基于所开展的相关研究，对试点城市政策落地所遇到的问题做了简单总结，并将其分为共性问题和个性问题两个方面。

b）编码版本不统一。一是不同地区、不同医疗机构编码版本不统一，部分一、二级医疗机构无法实现与医保版编码的映射；二是存在部分编码无法与医保版疾病诊断和手术操作1.0编码有效映射，以及对建立的映射关系缺乏检验和评估等。

c）医保结算清单未全面使用。一是医保结算清单尚未实现全覆盖，仍有超过一半的试点城市没有实现医保结算清单的应用；二是试点医疗机构存在医保结算清单与病案首页的使用规范及目的等方面的差异。

d）信息系统对接与招标等存在问题。一是基础信息系统数据汇集存在障碍，包括与医院端HIS系统对接、人社部门的医保业务系统的数据对接等；二是信息系统委托建设存在问题，部分城市采取分包委托业务的形式，把数据采集、系统建设、分组服务、智能监控等业务功能委托不同公司承担，带来不同环节业务衔接上的问题。

e）医保部门人员专业能力与精力不能满足试点工作。从目前试点情况来看，普遍存在医保部门过度依赖第三方专业技术公司的情况，有时甚至连费率测算方案、结算细则、监管指标，以及与医疗机构沟通分组、付费标准等工作都交给第三方公司，未能发挥医保部门对DRG付费方式改革的主导作用。

b）部分城市监管审核办法未到位。一是目前仅有1/3的城市在监管审核办法中建立了考核指标体系，大部分城市仅采取协议管理或审核管理模式，未明确指定考核指标及评分标准。二是监控审核技术手段不足，仅1/3的城市在配套文件中提及智能审核，少数城市完成了针对DRG付费的智能审核系统。

c）个别城市进度严重滞后。一是部分城市基础准备工作启动晚，目前只完成了疾病诊断和手术操作编码落地。二是部分城市居民医保核心业务系统与DRG结算系统对接存在问题，影响工作进度。

• 进度滞后的城市：全力筹备基础工作。加快试点进度，稳步推进DRG系统建设、分组评估、支付标准测算、配套办法制定等系列工作。

• 已进入模拟运行阶段的城市：关注模拟情况，及时反馈调整。要关注上线运行后的效果和各方反馈，建立问题快速反应机制，实时组织部分分组权重谈判，合理调整DRG付费方案，完善DRG付费结算、监督、考核体系，做好实际付费准备。

• 已实际付费的城市：做好本地版和国家版分组的转换。国家试点前已启动DRG付费改革的，要重点关注本地化分组版本向国家版本的转换工作是否及时完成，并对分组切换前后支付标准的差异进行对比分析，做好稳妥衔接。

• 已具备条件但还未进入模拟运行的城市：不断完善，做好准备。要以形成DRG付费流程闭环为过渡基准，进一步完善系统运行的病案归档、数据上传、数据质控等关键环节，重点抓实各环节之间的有效串联，做好模拟运行准备。

DRG付费改革是规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，同时进一步提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平的重要举措。按照DRG付费试点工作方案，2021年我国将进入实质性付费阶段，虽然今年受到疫情影响，部分试点城市的工作进度有所推迟，但整体来看DRG付费试点工作仍在预期范围内稳步推进，将能够为我国医疗保障事业的“十四五”开一个好局。

2020年11月4日，国家医疗保障局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发［2020］49号），27个省（区、市）71个城市纳入试点。2020年11月20日，国家医疗保障局办公室《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发［2020］50号）正式发布。上述文件的发布，标志着我国医保支付方式改革又迈出了新的一步，从国家层面上确定了DRG和DIP两种支付方式试点改革平行推进的改革思路。

国家医保局此次平行推进DRG与DIP两种支付方式试点改革的目的，有可能是为了更快速地推进建立所有支付方式共用的数据池。两种方法使用的数据来源都是医保结算清单和收费明细，数据标准都是医疗保障信息业务编码，从而有利于形成“医疗机构－统筹区医保部门一省级医保部门－国家医保部门”的数据传输通道，切实提高试点城市医保局的数据治理能力，形成统一的标准规范的数据采集体系和数据库，为以后各种支付方式的无缝切换奠定基础，避免了“重复建设”“翻烧饼”等问题。

另外，2018年人力资源社会保障部办公厅发布的《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（人社厅函[2018]40号）中分组方式就是依据疾病代码（ICD前3-4位）和手术操作代码，也是基于医保大数据聚类分析。限于当时各地信息化水平和管理的需要，只选取了130种比较成熟的病种指导各地付费，因此本次发布DIP试点方案，用DIP逐步替代传统的按病种付费，有助于迅速提高按病种付费的基金支出比例。DIP对于传统按病种付费的优势在于，其主目录约1.4万个组，覆盖了85％的病例，基本实现了区域病种的全覆盖。

DIP是病例组合（CaseMix，CM）的一种，是对传统病种付费的升级。

在分组逻辑上，DIP根据真实住院病例，将每个诊断按其治疗方式不同分为几组，然后穷举所有诊断和治疗方式的组合（约30多万组），现有的方案是定义把有15个病例的诊断治疗保留，筛选出约1.4万组，用于付费。

在分组的要素上，DIP是用了一个诊断和一个治疗方式组合，用的是病例中的主要诊断和主要治疗。同时，DIP也设计了疾病严重程度等辅助目录，但目前只是建议使用，还没有形成经验。

在分值计算上，DIP使用了前3年的医疗费用历史数据按1:2:7的比例计算各病种加权次均费用，与基准病种（急性阑尾炎-阑尾切除术，经腹腔镜）相比较来计算病种分值，并通过设置医疗机构权重系数进行调节，以体现医疗机构之间的医疗水平差异。

与过去按病种付费相比，过去的130个病种形式也是以诊断治疗组合的方式聚类产生的，由于技术和管理的水平局限，挑选出的病例组合数量较少，现有的DIP是全覆盖，相较于之前的病种付费是很大的升级。针对医保管理的重点，由于DIP直接使用疾病主诊断+相关的治疗方式（主要手术操作）进行疾病分组，并据此制订病种点数进行付费，直接将治疗方式与付费挂钩，可能存在着诱导医院采用更高点数的治疗方式的风险。同时，DIP疾病分组过细过多（共14000+2499组），医保监管难度较大，部分分值差距较小的疾病组升级难于判断其合理性。

DRG也是CM的一种，是把特征类似的诊断和治疗方式打包成一组。

在分组的逻辑上，DRG是按照解剖系统、部位、治疗方式分类，用到了主要诊断和主要治疗方式这两个变量，把住院病例分为粗的DRG组，即核心DRG（ADRG），约400组。再加入合并症、并发症、年龄等变量，把ADRG进一步细分为DRG组，一般分为约800组。通过适当的“粗分”，既使得疾病管理符合临床规律，又有利于将精力集中到异常病组的管理中。

在权重计算上，DRG更侧重于使用疾病成本数据计算权重。即使在目前疾病成本数据不完善的情况下，除了使用历史费用外，也往往还使用作业成本法、病种费用分类构成等方法对疾病权重进行调整，部分消除了不合理诊疗对疾病费用的影响，从而使疾病权重更趋合理。

DIP使统筹区的治疗结果透明化，即每个病例组合在全市医疗机构比较，通过大数据的方式发现异常值，包括同一个病例组合费用异常、诊疗数量异常、住院次数和时间异常等，作为问题线索，从而分析二次入院、低标人院、超长住院、死亡风险。经过一段时间的运行，可以反馈给医疗机构，使全市各个病例组合的各项数据均衡化。通过实现病例的横向可比，避免了不规范的诊疗行为，挤压了不规范带来的水分。

DRG是从临床解剖部位和治疗类别分类，如HC35胆囊切除手术（不件并发症与合并症）和HD35腹腔镜下胆囊切除术（不伴并发症与合并症），在同一个ADRG但是在不同的细分DRG组，体现了资源消耗不同的原则。又如GD25阑尾切除术，不伴并发症与合并症，包括了腹腔镜下阑尾切除术和侧尾切除术两种术式，需要临床选择适宜的操作，降低组内成本，从而得到更多利润。这说明DRG对医院内部管理提出了更高的要求，挤压的是由于精细化程度不高带来的过高的成本。

03 两种支付方式都需要与医保监管结合才能更好地保证支付改革目标的实现

对于按病种付费来说，医保经办机构要切实加强对病案质量和临床诊疗质量的监管，根据按病种付费病例的变化情况，有针对性地对可能存在问题的病案进行抽查，建立相关专家组对病案质量和临床诊疗过程进行分析和评估，并根据抽查结果督促定点医院规范行为和合理诊疗，并客观地记录病案和进行编码，保证病例人组的准确性。

实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，除了重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，还需同步完善按人头付费、按床日付费等支付方式，进一步完善相关技术规范；厘清总额预算和多种支付方式之间的逻辑关系，厘清各种支付方式的运行范围与边界；统一制定各支付方式的相关技术要点，明确实施基本原则，规范各支付方式适用范围，确定适宜的支付标准、结算方式及监管考核评价体系。医保支付方式改革不仅仅涉及支付方式具体改革，还要涉及医疗保障中其他相关配套措施，需要进一步完善医保信息系统建设，统筹门诊共济保障政策与相关支付方式之间的结合，加强医保基金监管，规范医疗机构行为，规范医保经办机构结算流程。

责任编辑：亦欣

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