当前，公立医院医疗服务价格调整、医生薪酬制度改革箭在弦上。

第一，一些之前模糊不清、不知如何收费的服务，有了明确的收费标准。

比如，文件首次明确了放疗中“部位”这一概念，并细分为“头面部、颈项部、肩部、胸部、背部、腹部、肋胁部、腰部、臀部、肩臂、肘臂、肘部、腕部、手、大腿、小腿、膝部、踝部、足部”等，且提出涉及双侧部位的计价也要分双次收费。

因此，让服务单价有所上提，但在医保总额控制不变的情况下，唯有降低药品和耗材费用，才能实现。这也是近年来国家集采、医保谈判等政策，压低虚高药价的初衷，这样就可以腾笼换鸟，提高医疗服务价格。

但是，尽管医疗服务价格提升，医生的薪酬却不一定就因此增加。因为二者并不直接挂钩。好比卖东西，不一定单价越贵，卖得越多，就赚得越多。这只是流水，赚还是亏，要看利润如何。

一般来说，医生薪酬=底薪+补贴+绩效奖金，前两者根据职位职级而定，而绩效奖金，也并非简单的多劳多得，其由很多因素决定，特别是与医院和医生所在科室整体的盈亏情况相关，如果一家医院严重亏损，那么流水金额再高，也发不出奖金。

那么，计算医院是否盈利，简单说就是营收-成本。23号文件新政实行之后，医院的利润未必增加，因为医保总额控费是不变的，即医院的营收是不变的，但运营成本却不一定减少。

你可能会问，药品支出不是通过集采和医保谈判减少了吗，那么是不是就可以通过结构调整，把压下来的药价给医生涨工资了？

但你要知道，药品的原来价格中，还包括了厂商提供的一些服务，比如药品流通环节的服务、某些设备的无偿使用等，冠脉支架集采大降价，但企业的跟台服务也大幅缩水了。集采把药价降下来后，这些服务和使用就都要医院来承担了。因此医院不一定能够提升利润。甚至因为一些服务和设备变成单独采购，其成本反而更高。

过去，公立医院进药开药是有15%加成的，这部分溢价可以用来补贴医院药房设备、人员等运行成本，但2012年后，北京开始试行药品零加成，2017年全面推开，那么药房成本便只能由临床科室的收入来填补，从这个角度来看，医生收入是相对下降的。假设原来各科室将诊疗费收入的10%作为奖金发放给医生，那么现在因为要补贴药房运营成本，10%就变成5%了。

另一方面，新冠疫情对于医院“账本”的影响仍在持续。去年疫情期间，医院接诊量巨幅下跌，收入骤减，但同时要承担社会帮扶责任，到其他省市对口支援，期间所使用的防疫物资、人员工资等都要医院自费，成本大幅增加，因此亏损严重，不仅当年薪酬下降，期间亏损的金额可能要持续到明后年才能抹平，这些亏损，也会体现在医生的收入上。

《财健道》述评：

在国家层面，《深化医疗服务价格改革试点方案》与《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，分别在8月31日和9月6日前后脚发布。或可将其视为一种信号，即如何在医疗服务价格提升的同时，做好医生薪酬改革的制度衔接和落地，将成为医改的下一步重点。

根据上述政策文件，具体如何改革与分配，将由医院内部自主探索尝试。目前国家鼓励的医生年薪制，就是先在福建省三明市得到了充分的探索与落实，也是三明医改的核心（原国家医保局医药价格和招标采购司司长，现任北京市卫健委党委书记、副主任钟东波此前接受《财健道》采访时如是评价，详见报道《三明医改这九年》）。

三明的具体做法是，实行全员目标薪酬制、年薪计算工分制，切断个人薪酬与科室收入之间的联系；实行党委书记、院长和总会计师年薪制，年薪由政府财政预算安排，根据考核的结果来发放。

改革实行后，三明医务人员收入逐年增长，人员支出占公立医院业务支出的比例由改革前的25%提高到46%，公立医院运行中支出结构也得到了优化。

2020年，三明医生年均收入增至16.93万元，约为三明城镇居民年收入的4.3倍，这和国际上医生/居民收入比相当。其中，主任医师平均年薪29.35万元，最高达59.8万元；副主任医师平均年薪22万元，与当地县委书记相当。

可上述方案中，仍有一个重要问题面临讨论，因为三明医生的七成薪酬，与医疗服务数量挂钩。但一般认为，出于对医疗服务特殊属性的考量，不能直接鼓励服务提供者追求数量的提升，还要考虑服务质量和价格的普遍可及性。

例如，多年来，位列全美第一的梅奥诊所固定薪金制备受推崇，医生收入与计件式的工作量100%脱钩，专心提升医疗服务质量。

《深化医疗服务价格改革试点方案》也提出，要合理确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医务人员薪酬阳光透明，但同时，“严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩”。

（作者为《财经》研究员，文中李珉为化名）

责任编辑：亦欣

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