当下，医疗纠纷是一个敏感的话题，一旦出现医疗纠纷，患者就拿病历说事儿，可见病历是医疗纠纷诉讼中非常重要的证据。常有报道称，因为病历，医院判赔几万、甚至几十万。

今天北斗君就为大家整理了相关内容，希望能够对所有医生和医院管理者有所帮助，规避这些「小错误」引发的大纠纷，并实现医院绩效考核的突围。

我们先看几个案例，这几个案例很具有代表性，涉及到卫健委、医院、医生等三方面的判罚。

▶ 案例一：医院撕毁4页病历，被判赔家属47万元

王某因肺结核发病致急性呼吸困难，送黄江镇某医院抢救无效死亡。家属后发现医院出示的门诊病历缺了4页，认为医院存在过错。法院认为，医院无法提供完整的病历，导致无法查清各方责任，应负主要责任。

因此判定医院承担55%的责任，赔偿死者家属47万元

▶ 案例二：唐诚医院因病历书写不规范，被卫健委处罚3万元

据悉，唐山唐诚医院被天津卫计委处罚的原因有三点。

未按规定制定医疗质量管理制度（处方点评制度）；未实施医疗质量管理制度（药事管理制度）；未按国务院卫生行政部门规定填写病历。

卫健委对医院予以警告并被行政处罚了人民币3万元整。

▶ 案例三：值班医生未规范修改病历，被吊销执业医师证

一产妇在产后出现产后出血，值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8…结果产妇死亡。

最终，值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据和医疗保险的支付凭证，还是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

然而在临床医疗过程中，总有一些医务人员和医疗机构并不重视病历的书写与管理，以至于在医疗纠纷或诉讼案件中不得不承担败诉风险。据中国法院网，某区人民法院对2010年至2013年8月以来审结的61起医疗纠纷案件进行了调查分析，所结案件中当事人对病历存在异议的46件，占75%；因病历存在问题而推定院方有责任的7件，占11%。

作为医院的管理者，如何通过精细化的绩效考核，从而实现科学有效的病历质控；作为病历书写者的医生，如何正确书写合法合规的病历，当遇到医疗纠纷的时候，做到医院不怕事，医生有底气，都是我们值得思考的问题。

国办发【2021】18号《国务院办公厅关于推进公立医院高质量发展的意见》涉及健全运营管理体系中指出「对医院病例组合指数CMI值等进行管理」，对病历质控有影响。《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》中合理医疗检查多方面体现在病历方面，如病历书写和管理等，对病历质控提出更高要求。

另一方面，自疫情以来，为落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），全面推进三级公立医院绩效考核工作，确保绩效考核数据客观真实可比，国家卫生健康委发布：《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2019〕371号），此后又陆续增加了二级公立医院的绩效考核工作通知，医院提升绩效考核管理能力迫在眉睫。

病历首页填写正确，对医保合理支付提供坚实的基础，符合深化医保支付改革，也符合公立医院快速发展的要求。

基于以上，推荐大家收看丽水市中心医院纪委副书记纪检监察室主任丁智勇的健康界课程《病历质控精细化管理在公立医院绩效考核的突围》。该课程围绕，精细化管理下的病历质控管理体系建设，和病历电子化背景下质控难点与解决方案。带领大家共同学习：病历书写规范、病历质量管理组织框架建设、病历质控管理、电子病历管控、病历质控的奖罚机制、病历质控的持续改进，以期观众有所思考并获益。

责任编辑：亦欣

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