发达国家在应对老龄化方面实践较早，医疗与养老的融合发展也积累了丰富的经验，在医养结合模式选择、服务内容、经费保障等诸多方面颇具特色，尤其是医养结合在社区居家养老中的应用可以给我们一些启示。今天我们详细解析。

一、国外五种典型医养结合养老模式

(一)美国的商业养老模式

 

美国从 20 世纪 40 年代进入老龄化社会开始，其养老采用的是高度市场化的商业保险照护体系。但随着老龄化的加剧，美国专业医疗型的养老机构难以维持，同时因为人们向往社区生活，因此美国便开始了以社区养老为主的养老模式。美国最主要的养老模式是老年人全包服务项目( Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE) 和老年人居家养老( Home and Community － Based Services for the Elderly，HCBS) 。

PACE 模式是美国政府为老年人提供全面医疗照顾，尤其是为体弱多病的老年人提供长期照顾的一个创新项目，在美国长期照料体系中最实用，适合失能程度较为严重、患有重大疾病的老年人。

承担PACE费用的是Medicare 和Medicaid，它们每个月会固定支付一笔费用。PACE的职工会为病人安排医生问诊、药品、康复和住院等所有的医疗服务，并负责费用。同时，PACE还会关注病人诸如做饭、洗澡、家务等日常需求，并负责把会员送到日托中心，让病人可以通过社交活动来避免孤独感、预防认知功能的衰退。

由于各州医疗补助机构支付的费率不同，所以很难去比较PACE和疗养院哪个性价比更高。但有一个共同之处就是：所有的州都规定PACE的费用要低于养老院。其中，科罗拉多州要求为每个病人支付的PACE费用至少比疗养院低7%。

总体来讲，Medicare 和Medicaid每年为每个病人向支PACE的服务商支付一笔“人头费”，金额大约是76,728美元，虽然看起来是一大笔钱，但依然比疗养院的平均费用低5500美元。并且，疗养院的费用并不包括住院和其他一些昂贵的医疗服务，但PACE的费用则是打包费用，则包括了病人所有的医疗健康服务和社交活动支出。

这使得PACE机构有充足的动力来对老人进行健康管理，以避免生病去医院而带来的巨大花费。从有一点就可以看出：牙科是很多不被传统医保覆盖的医疗项目。但PACE项目花了很多钱为病人补牙和装假牙，以避免口腔感染的高额治疗费用和营养不良带来的一连串的健康问题。

在康复项目方面，PACE的服务商也很慷慨，对能够加强受损肌肉和防止病人跌倒的训练课程都并未过多限制。

“如果你忽视了病人，他们因病需要叫救护车去医院并住院一段时间的几率会大大增加。到头来还是要支付这笔钱。”前奥巴马的高级医疗顾问Bob Kocher表示。

即便如此，PACE项目还是无法保证盈利。各家中心仍面临着严重的经济危机——如果在一定时间段内有几个病人同时患上严重的疾病，对于PACE机构的影响是毁灭性的。

目前全美国共有118家PACE机构，服务超过三万五千名老人。目前PACE只面向55岁及以上的老人。如果老人经过州政府评估，身体状况符合长期入住护理院的要求，可以自愿申请加入PACE。比较典型的PACE会员老人是这样的：年纪在80岁以上，平均患有8种急性或慢性疾病（心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等），日常生活方面也需要一定的协助。

而HCBS 模式是一种可以让老年人在家中享受到便捷生活和医疗照护服务的老年人长期照护制度，并且其在失能及半失能老年人的身体功能恢复上也有显著效果，适合较年轻的、失能程度较轻的老年人。主要特点是将长期照护作为一项产业，同时注重医护人员的作用。

美国居家养老资金主要来源于医疗保险，其他部分来源于个人储蓄、社会捐助和机构救助。并由资源中心在各州设立照护管理组织 ( Care Management Organization，CMO) ，负责管理照护补助资金的使用及长期照护服务，包括家庭照护、社区合居设施和机构照护等，提供不同的服务供参加者选择。

在提供服务方面，美国采用个案管理的方法，委托机构对需要全方位照护的老年人采取评估，根据现有的资源进行协调和整合，提供有针对性的服务。设有疗养院，对老年患者进行治疗，病情稳定后，对需要继续进行康复疗养的老年人入住疗养院进行疗养康复。在养老方面，推行集中性养老，建设有完备配套设施的大规模建筑，并且组织老年人开展活动。代表性的建筑就是“太阳城中心”。

(二)日本的医疗转型养老模式

 

第二次世界大战以后，日本金融体系大面积崩盘，经济水平也出现了很大程度的退步。面对众多战后的残障军人、失业人士以及战争遗属，日本以保护国民为宗旨开始逐步实行社会保障制度。到1961年，基本搭建了比较完善的全民年金全民保险制度体系。

随着日本经济的高度发展，社会保障制度得到了更好的发展和补充，不仅实现了真正意义上的全民养老及医疗保险，同时也建立了一些相应的福利制度，1973年是日本社会保障制度的顶峰。两年后，随着日本经济的衰退，面对高负担的社会保障支付，日本财政不堪重负。日本开始通过修改相关法律和政策来减少社保支出，从而减少财政负担。

从1990年到2017年，是日本社会保障制度改革的时期。由于经济增长缓慢，企业终身雇佣制的改变、人口出生率和死亡率逐步降低，妇女职业化等众多问题导致财政对于社会保障支付的负担加重，日本社会保障制度不断地进行改革与重塑。

日本的社会保障制度较为细致和复杂，对每一类人群的保障都进行了区分，特别是职业的不同，相对的社会保障都会有很大程度上的差距。总的说来，日本的社会保障制度体系主要由5个部分组成，包括年金保险、医疗保险、劳灾保险、雇用保险以及护理保险。以下将主要就年金、医疗和护理保险三个部分展开讨论。

第一，日本的年金保险体系。

该保险按照投保人的不同又分为国民年金、厚生年金和共济年金，以及企业年金。国民年金也是一项基础年金，主要有养老储备的老龄基础年金、为伤残赔付的障碍基础年金、为死亡赔付的遗族基础年金。针对的主要对象是所有在日本生活的20至60岁的人员。

而厚生年金则不同，主要是针对企业员工设置的保险制度，对于已经缴纳满25年的企业员工就可以享受到厚生年金。同时对企业也有一定的要求，自营业者和5人以上的企业都必须加入厚生年金。

共济年金的对象主要是公务员和学校的教职工，企业年金的对象就是企业员工，企业年金相对弹性较大，保费有企业全部承担的，也有个人部分承担的，这个与前面提到的美国401K保险制度基本相似。

第二，日本的医疗保险体系。

日本的医疗保险制度分健康保险和国民健康保险。两者针对的对象不同，分别是工薪阶层和自营业者、退休人员等。日本的医疗体系发展相对较早，早在1958年日本就实现了全民覆盖的医疗保险。

第三，日本的护理保险，也就是日本的介护保险体系。

由于社会的快速发展、人们生活水平和健康意识的提高，日本的人口平均寿命在世界上位居前列。低死亡率加之低出生率，使得日本在老年人的照料上困难日益加重。对于罹患慢性病的老年人、年纪过长的老年人，医疗保险只解决了治病的问题，但对于日常的出行、饮食、洗浴等基本问题却没有得到解决。为应对这种情况，2000年，日本针对40岁以上老人出台了护理保险制度，具体的保费标准，根据各个地方的实际情况，由地方政府制定相应的标准。

随着时间的推移，日本也在财政给付和负担之间平衡过渡改革，在国家财政负担和个人与企业灵活负担上平衡过渡改革，也同时逐步实现碎片化的政策整合，在现在以及未来逐步实现医疗诊治到预防的过渡转型。

(三)以英国为代表的税收筹资体制医养结合养老模式

 

基于国家的文化、政治、经济等因素，欧洲的医保养老模式主要分为两类:一类是以英国为代表的，像意大利、西班牙等南欧国家的税收筹资体制，另一类是以德国为代表的社会保险体制。其中也有一部分国家保留着两种体制混合发展。

经过上百年的历史发展，英国已经形成了一套由政府主导的国民医疗服务体系，也就是National Health Service，简称NHS。在1948年正式实施了NHS法案，主要是通过国家税收筹资体制，相关的医疗费用由政府直接和提供服务者对接，也类似于政府购买服务，其中包括诊治和药品，并不向个人收取费用。

税收政策一出台，极大地鼓舞了英国的民心和士气，也很好地解决了战后人们承担的压力。NHS制度在医疗诊治上，是由公民个人选择全科医生进行诊治，再根据疾病的不同类型及严重程度确定就诊的先后顺序，这些全科医生的相关费用和奖金都由政府负责出资。

NHS制度的优点就是公民可以免费享受医疗而不用个人承担一点费用，这是英国公民的福利，同时也为基础医疗的保障奠定了基础。但是，任何一种制度都有相对性，缺点也分几个方面。

首先，最重要的就是，资金全部来源于税收，对于国库的支出相对较大，但由于每一年的资金受经济影响不尽相同，所以出台了“等待”政策，等待的人群是基于疾病的严重程度先后采取免费诊治。而对于一些相对不严重的疾病，不论患者的财力与权利，都不在平衡的范围内。

另外，就是在相对偏僻的农村地区，全科医生为了更高的收入以及更多的患者就诊，往往忽略诊治，这也就导致了就诊的资源不平均，为社会的不平衡发展埋下了伏笔。全科医生和公民之间建立一定的约定关系，当然也存在个别医生为提高公民后续续约带来的奖金，而故意放弃一些续约高风险的患者。

况且，全科医生和政府合作通常都是固定的工资，工资水平较低，这也往往导致英国国内的全科医生经常移民美国等地区去寻求更高的收入和发展，美国医生的薪资要高于NHS制度下的全科医生3倍，这也是全科医生医疗水平近些年下滑的原因。

总体说来，NHS支付制度还是广泛地受到人们的认可，NHS制度以及英国未来的医养结合产业的发展也趋于疾病预防和居家照料。

(四)以德国为代表的社会养老模式

 

欧洲的另外一种相对完善的社保制度就是德国的医养结合养老制度。德国是目前欧洲最“老”的国家，也是世界上第一个立法实施社会保障制度的国家。

1883—1889年，德国先后颁布了疾病保险法、意外伤害保险法以及伤残老年保险法，这也为以后德国医疗保险体系的发展奠定了基础。但是经过一百多年的发展，随着人口的老龄化，同很多发达国家一样，德国进入了医保机构入不敷出的阶段，2006年财政额外补贴高达42亿欧元，德国医保不得不大刀阔斧地进行改革，开始推行政府为主体、私人医疗保险为补充的医疗保险政策，随后几年引入市场机制，形成个人、社会和国家相互协作的医保体系。

在这种体系下，法定的医保机构有权同市场竞争下的医院、医生和制药厂进行合作，形成联合医疗。这样就大大地节约了成本，减轻了财政的负担，改革的这种收权和放权也体现了政府的宏观调控和市场的自我约束。

德国目前实施的是以国家医保为主、私人医保为辅的医保政策。到2013年，德国现有人口8184万，其中60岁以上老人为2178万，占26．6%，预计到2030年，60岁以上老人将达到2850万人。德国需护理的老人约230万人，其中150万人以居家养老为主，80万人选择机构养老。德国共有1．24万家养老机构(养老院)，其中54%为慈善组织所办，40%为私人养老院，其余为公立养老院。

在长期照护和家庭养老方面，德国在养老发展中最有特色的就是通过“储蓄时间”计划获得社区养老及居家养老的上门护理时间。长期照护的问题除了财政的压力以外还有照护人员的缺失。

为了解决照护人员短缺的问题，政府规定凡是在德国年满18周岁的公民可以通过培训申请对老年人提供无偿的照料服务，这种照料时间的积累由社区及相关机构进行记录，将用于未来个人的照料服务时间积累。这项计划在德国广受欢迎，大量义工的加入也缓解了德国医疗人员短缺的现状。

（五）以澳大利亚为代表的“家庭和社区照料”计划

 

澳大利亚的老年健康保障体系经历了两次调整:第一次是将在医院长期“压床”的患者分流到护理院;第二次是在1980年，政府在全国实行“家庭和社区照料”计划，开始强调家庭与社区照护的重要性，使养老模式由机构养老转向社区养老，社区照料也成为澳大利亚老年人目前首选的养老方式，其主要养老模式是居住式和居家式照护服务。

居住式的服务对象是经过评估无法在家进行生活的老年人，居住在养老院、老年公寓或康复中心等。居家式的服务包括提供居家养老和社区养老的服务以及对相关服务的延伸照护和护理。1997年，《老年保健法案》的通过，不仅为老年人的保健提供了法律保障，同时还明确了政府职责。其最主要的特点是形成了良好的社会竞争机制，使服务提供者通过竞争提高服务质量，降低政府支出。

澳大利亚拥有较为健全的养老保险制度，由全面养老金制度、职业年金制度和个人储蓄性商业保险制度3种保险制度维系养老保险体系的正常运行，医疗经费主要来源于政府拨款。在提供服务方面，澳大利亚的老年护理院采取分等级的护理方式，设立了老年照护评估组，对老年人的医疗需求和心理需求进行评估，找到最适合老年人的照护方式。在养老机构内还配有专业营养师，老年人入住养老院以后，有专门的物理治疗师根据老年人各自不同的状况制订康复计划。

在养老方面，澳大利亚重视家庭养老，采用家庭医生负责制。家庭医生每周到机构看望老年人一次，对老年人的身体进行评估。自配人员进行家庭护理者可以得到一定的现金补贴，国家并为其提供休假等福利。

二、国外“医养结合”养老模式对我国的经验启示

（一）推广社区医疗与居家养老

在英国“医养结合”改革过程中，家庭和社区发挥了关键性作用。当老年人健康状况出现问题时，首先通过社区中的全科医生进行初步诊断，决定其是否前往专科医院或综合医院接受诊疗，由于医院和医生都是稀缺资源，其中的医疗成本较高，因此如果接受医疗服务，要求尽量缩短其住院时间，一方面是减少成本的需要，另一方面由于医院病床数量有限，只有缩短住院日，才能尽可能地为更多病人服务，实现病床的尽快轮换。

对老年人而言，其出院后需要更多的养老照护服务，英国在改革中逐步将这方面的责任从正式机构转移到非正式机构,使社区和家庭扮演着主要角色，发挥着主导作用，以实现护理服务之间的有效衔接。医疗与养老服务资源的整合需要适当的中间地点，客观上讲，与居家和社区养老相比，机构养老属于一种成本较高、相对隔离化的方式，也有悖老年人的个人偏好，因此将护理服务的场所安置在家庭及社区无疑更能将医疗服务资源和养老服务资源进行有效整合。

具体到我国，医院服务主导着整个卫生服务体系，社区卫生服务形同虚设，服务人力资源不足、力量薄弱，由于居民的不信任，在面对疾病甚至是普通型感冒都要去大医院接受治疗。因此在筹划未来的养老服务体系建设时，必须加大对初级卫生保健和社区卫生服务的建设与财政支持力度，发挥社区贴近人们的生活、方便人们咨询就医的优势，使社区和家庭承担更多责任。

（二）形成政府主导、多方参与的筹资模式

根据国外发达国家的经验，养老服务所需的资金大部分来源于保险、政府财政拨款，极少部分是个人缴纳，并且一些社会救助和福利组织还会提供养老和医疗的社会化服务。

而我国养老服务业发展相对比较缓慢，面对养老和医疗所需要的高额资金，首先，需要加大政府财政投资力度;其次，需要动员全社会的力量加入到养老服务产业中，政府需要制订相关政策或采取一定的措施，鼓励社会资本参与到政府建设或自己独立建设的“医养结合”养老机构中;最后，鼓励社会福利、社会救助组织开展与“医养结合”相关的服务。最终形成政府主导，企业或个人等社会资本、社会福利与救助组织以及老年人自身共同参与的筹资体系。

（三）建立完整的法律体系

我国在社会保障方面的法律很少，尤其在养老和医疗方面更是少之又少。根据各国立法先行的原则，德国和日本的养老模式拥有完备的法律制度，且德国是第一个通过制定法律实现社会保障的国家。

由此可见，我国需要从以下几个方面做出努力:首先，需要国家制定相关领域的法律或在原有法律的基础上进行增补、修改，国务院制定相关行政法规，各省、地区制定适合本地区实际情况的地区性法规;其次，需要政府卫生、民政等相关部门对其负责的领域，制定更加具有规范的政策和部门规章;最后，保险领域需要增加对养老照护方面的相关险种。形成具有中国特色的、完善的社会保障法律体系，对“医养结合”模式的实施、机构的建立、人员的配备、资金的筹备等做出明确的规范并加以制度化。

（四）建立相关护理保险机制

国外“医养结合”服务资金大部分来源于保险，而保险更加注重对老年人护理、照料的投入，如:日本的护理保险和德国的长期照护保险机制。我国虽然为居民和职工提供养老和医疗保险，但养老保险仅仅限于退休后发放一定数额的养老金，医疗保险也只限于职工或居民负伤、生病住院等方面的保障，商业医疗保险也只是根据投保的重大疾病等险种发生时才给予保障。

因此，还需要对护理保险的建设加以重视，建立新的长期护理保险制度。需要政府在提供的保险服务中增设护理保险条目，或者制订相应的法律法规指导商业保险机构增加护理保险相关服务，鼓励居民购买相关保险，并对设有该险种的商业保险机构给予税收优惠等政策支持，对购买的个人给予一定的资金补助。

（五）培养专门的医护人员

老年人的养老护理不同于单纯的照顾起居、诊疗，需要专门的医护人员，而发达国家的“医养结合”养老模式的建设中，德国为培养专业护理人员设立了老年护理培训学校和日本的“介护士”培养，都为我国培养具有“医疗、照料、看护、照顾”的专门医护人员提供了经验。

首先，由专门的医院对相关医护人员进行定期的技能培训和考核，使其掌握最新的专业技能和服务动态;其次，医院与医学院校合作，由相关高级医护人员定期到学校授课，医学生到医院老年病房或相关养老机构实习;最后，政府加大财政投入，鼓励医学院校设立相关专业或开设专门课程，同时对设有这类专业的医学院校的学生进行补贴，或设立专科学校专门培养此方面的人才，使服务更加专业化。

（六）探索整合照料的相关技术

英国在改革进程中面临的很大一部分障碍是技术上没达到整合的要求，双轨制下的服务体系有着各自的信息系统与评估体系，并且彼此之间是封闭运行、互不交流的，在这样的信息环境下，即使机构上的衔接已经非常成熟，也会在实际运作过程中面临诸多障碍，阻滞一体化的步伐。因此，通过探索信息技术上的相关整合，建立一个强大信息共享系统，将所有老年人都包括进去，详细记录各自接受的医疗服务与社会照护的转诊时间、住院日、病况等相关信息，形成一个庞大的数据库，便于数据的分析利用。

可借鉴的一个较新的理念是开展“电子医疗照料”，利用信息技术进行分析处理，加速数据从病患到专家之间的传递，通过同时或不同时的远距离技术提供个人化照料，并得到及时反馈。

借鉴英国改革过程中的经验与教训，我国在构建未来养老服务体系建设时，也要优先考虑到技术上的因素，结合我国国情，探索整合照料的相关技术手段，保证信息的顺畅流通，在医疗服务与养老服务之间架起桥梁，推动“医养结合”的进程。

（七）推进分级诊疗制度建设

英国“医养结合”改革中强调两种服务之间实现无缝衔接，但其立足点首先是对两项服务做出明确区分，实现分级诊疗。

具体来讲，当老年人健康状况出现问题时，首先需要的是医疗服务，由社区全科医生进行初步检查，如有进一步需要，再通过综合性医院或专科医院进行检查，确诊病患，进行治疗。接下来，对出院的老年人实行两种不同的制度安排：一种是，老年患者可以完全痊愈、恢复健康的，带着医生的医嘱住进康复医院，在那里得到积极的医疗健康服务，直至恢复健康；另一种病人是不可能完全痊愈的，他们更需要的是日常生活照料，享受的是照护服务。

我国在进行“医养结合”的过程要充分借鉴这一思路和模式，推行分级诊疗制度，对服务需求进行功能性区分和有效定位，逐渐实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的目标，从而合理配置医疗医疗资源，减轻医疗成本。

（八）统一预算筹资体系

医疗部门与社会照护部门之间筹资体系的分割是导致英国“医养结合”改革步履维艰的一项重要因素，不难理解，独立运行的资金筹集渠道使得在福利供给中划分为两个不同的供给市场，供给者因此被严重割裂，服务也随之出现了碎片化。我国在构建未来的养老服务体系过程中尤其要注意老年人长期照顾服务中筹资体系一体化问题。

从目前看，我国在社会保障体制中的服务供给方面，主要存在的特点就是部门分散，实行的是分部门管理体制，这样的管理方式使得筹资很难上升到统一的高度。

老年人服务资源的整合涉及到医疗资源和养老照顾资源的整合，而我国现状是卫生部门负责管理并提供医疗资源，民政部门负责的是养老服务体系的构建、社会照顾服务以及养老院的管理，而社会保障制度中的筹资部分又是由人力资源和社会保障部门进行管理、提供，再加之我国福利供给中历来存在的城乡二元化格局，无疑加大了未来整合老年人服务资源的难度。

因此，我国在老年人服务体系建立之初就应该首先考虑筹资体系的整合，才能逐步推进服务资源之间的一体化。

三、小结

通过对美国、日本、澳大利亚和德国相关“医养结合”养老模式介绍，可以将国外的“医养结合”养老模式的特点总结为:资源的整合性、服务的连续性、养老的集中性、法律的完备性和医护人员的专业化。

“医养结合”养老模式可以看作是解决中国养老与医疗相分离问题的新思路，通过借鉴外国经验，结合我国国情，从养老方式、筹资模式、法律体系及相关机制构建和专业人才培养等方面得出经验启示，指导我国“医养结合”养老模式的进一步发展。但由于国内的研究起步晚，理论还不成熟，相关材料不够系统、明确，缺乏支持的力度，对基础理论研究还不够深入，这是今后努力的方向。