医改最大的难题是什么？就是老百姓看病的钱从哪里来。

大致来说，如果老百姓看病的钱，主要由政府财政或医疗保险出，个人自付少，那医疗就非常公益，这就是英国、古巴、瑞典、芬兰等国倡导的“全民免费医疗”，这是本人非常推崇与期盼的公益模式。

另一种是以美国为代表的市场模式，医疗市场高度繁荣，医生收入异常丰厚，但是看病也出奇得贵。美国的医疗支出占到了GDP18%左右，可见市场化在带来高效率的同时，巨额的医疗支出也成为悬在中低收入群体头上的“达摩克利斯之剑”，有碍社会公平。

各方都在呼吁要加大财政对医疗投入，由国家多掏钱，让老百姓看病少花钱，这看似确实是体现社会主义制度优越性、保证社会公平的好法子，从2009年新医改以来，国家财政对医疗卫生投入持续快速增长，从2009年的3994.19亿元增长至2018年的15624亿元，年均增速达14.7%；医疗卫生支出占全国财政支出的比例持续上升，从2009年的5.1%上升至2018年的7.1%。

但是老百姓就医的获得感提升并没有与财政投入增速相匹配，医疗费用过快增长的势头没有被明显遏制，大医院人满为患看病难的问题并没有得到根本性解决。

问题又出在哪里?原因主要有两个：

1、医疗浪费没有被堵住

投入与产出是否成正比，有一个关键的影响因素，那就是浪费多少。一个形象的比方是农田大水漫灌与精细滴灌的区别，前者虽然灌溉量充足，但是多数却因渗漏而浪费。

中国医疗最大的浪费之处在于：一是药品耗材价格虚高，二是不合理医疗，这二者都是市场竞争过度的产物。

在计划经济时代，药品耗材实行计划管理、分级配送，医生不拿药品提成更不拿药品回扣，用药自然最合理，医疗浪费自然少。医疗市场化改革之后，药品耗材价格管控放开最彻底，在法制不健全的年代，带金销售渐成气候，最终养成了300万医药代表这一巨大利益群体，他们的收益成了医疗体系最大的浪费。

不合理医疗也是如此，计划经济时代城市有公费医疗、劳保医疗，实行定点医院就诊制度；农村有合作医疗，“小病不出乡与村、大病不出县”，没有民营医院，公立医院医生都拿固定工资，没有奖金与绩效，看病完全出于医生的天职而非金钱，医疗自然很公益。医疗市场化之后，各级医疗机构为了生存与发展，不得不大搞创收，大处方、大检查、大治疗逐渐浮现，医生看病除了考虑病情，还得算计收益，医疗浪费自然增多，以此引发“看病贵”。

2、分级诊疗秩序破坏

按经济规律来说，医疗市场化应该带来高效率，从单个医疗机构视角来看效率确实够高，市场化之后医务人员工作积极性明显提高，甚至在创收压力之下积极地都过头了。

但是从医疗体系全局来看，正因为个体的过分高效，导致各级医疗机构之间由过去的分工协作关系，转变为恶性竞争状态，大医院对患者不加选择照单全收，利用自身资源优势虹吸基层病源，最终导致分级诊疗秩序彻底破坏，大医院人满为患，小医院门可罗雀，因医疗资源分布不平衡而引发“看病难”，医疗体系表现为局部高效，宏观低能。

针对以上问题，三明医改提出了针对性解决方案：

一、堵浪费

1、整治药价虚高

三明医改是由于医保资金穿底倒逼出来的改革，而医保穿底的根本原因就在于医疗浪费。所以三明医改第一步就是堵医疗浪费，通过实行药品耗材集中限价采购、重点药品监控、“两票制”等办法，挤压药品耗材价格虚高的水分，有效遏制了医药费用疯涨。

如今，由国家医保局组织实施的药品耗材集中采购已上升到国家战略层面，集采在普通大众中认知度已非常高，但是对于第一个吃螃蟹真招标限价的三明来说，因药品耗材集中限价采购而承受的压力外人是难以体会的，这也是2021年3月23日总书记在视察三明市沙县区总医院时，肯定三明医改“敢为人先”的主要原因。

2、引导合理医疗

上文已论述，医疗浪费除了来自于药品耗材价格虚高，更与不合理医疗密切相关，而不合理医疗的根源在于对医生的薪酬激励机制错误，让医生的收入与药品耗材、检查检验等业务收入挂钩。

通过药品耗材集中限价采购，挤出药价虚高水分会导致医生灰色收入减少，进而降低医生工作积极性，三明医改及时推出医疗服务价格调整，将挤出虚高药价水分的85%，以价格平移的方式转移用于提高医疗服务价格，转化为医院的纯收入，用于兑现以社会平均工资3倍为基数的医生目标年薪，另15%则用于降低药品耗材支出，返利于患者，这就是著名的“腾笼换鸟”路径。

腾笼换鸟解决了提高医生收入的资金来源，医院工资总额控制与医生年薪方案的制定则纠正了对医生不合理的激励。

三明对公立医院实行工资总额控制机制，公立医院的工资总额只与纯医务性收入及医保资金结余相关，与检查检验、床位费、药品耗材收入等无关，封堵了医院通过大处方、大检查来创收的渠道。

在医生薪酬方案设计中，医生年薪分为基础年薪与绩效年薪，基础年薪与职称、工龄、岗位等相关，与业务量无关。三明医改逐渐提高了基础年薪的比重，两者比例由改革初期的3：7，逐渐提高到目前的5：5，改革的目标是逐渐达到7：3，以适度激励、保证公平促进医疗回归公益。

二、分级诊疗

三明整合县、乡、村三级医疗机构，成立人、财、物高度统一的县域紧密型医共体（健康管护组织），实行医保资金“总额预付、结余留用、超支自负”的激励约束机制，引导医疗机构通过合理医疗与加强健康管理来节约医疗支出，实现医患双赢。

医联体建设作为分级诊疗的重要抓手，在推进中面临着各种难题。中国医改路线的反复，使很多地方政府对推行医改政策持观望态度，导致政策执行不到位，很多地区的医共体建设只是挂个名，连最基本的医保资金打包预付都没做到，更不要说统一法人、县乡村一体化了。

三明在县域医共体建设方面，还有一个特色，就是县域只成立一个医共体，即总医院。在前文的论述中，不合理医疗根本原因在于过度竞争，县域成立多个医共体，必然会相互之间恶性竞争，因要面对外部竞争，医共体内部利益分配也不可能理顺。

县域整合成立唯一医共体，才能让管理者有职权去推动县乡村一体化，将医共体真正打造成利益共同体，而唯有如此才可能做到基层首诊、上下转诊，否则县乡村恶性竞争的困局就不可能打破，患者无序就医的格局无法改变，分级诊疗也就无从谈起。

三明医改要说的东西还很多，在此不再赘述。

回归主题，中国医改并不缺乏指点江山的清谈者，我多次发文力挺三明医改，在于我坚信三明医改的路径是给医改困境破局的正确道路。如果有朋友对医改有不同见解，欢迎附上您的解决之道供大家学习与讨论，空谈误国。

责任编辑：亦欣

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