密型医共体要取得实效，必须实现三大目标：分级诊疗、医保资金节余、提高医务人员待遇。这三个目标，密切关联互为因果，要全部实现必须遵循以下十大法则：

第一条 领导者要树立整体思维

医共体总院长一般由领头医院院长担任，作为领导者一定要转变思维，将医共体整体利益放在第一位，绝不能打小算盘，为领头医院谋私利。领头雁的作用毋庸置疑，如果领导者不公正，各成员只会争利，难谈合作。

第二条 理清业务量与医保资金结余的关系

业务量越多，医保资金节余就越少；而业务量只是毛收益，医保结余却是纯利润。这就要求必须加强监管，合理诊疗。

第三条 提升服务能力可增加积余

不能为增加医保结余，就少做业务，患者外流可能损失更大，故将患者留下来更重要。提升医疗服务能力做到“大病不出县”，可减少外出就诊患者医保支付，显著增加医保资金积余。

第四条 处理好眼前利益与长远利益的关系

合理诊疗必然会减少医务人员绩效收入，但是可以增加医保资金结余，损失的是跟业务量毛收入挂钩的绩效，得到的是医保结余的纯利润。绩效按时发利益在眼前，而积余要等年终决算并且不确定，所以领导者肩负着引导职工树立大局观、长远观的重任。

第五条 处理好局部利益与整体利益的关系

对于分级诊疗，医共体是把“双刃剑”。做实事的医共体是推行分级诊疗的利器，作幌子的医共体是县医院虹吸基层资源的法宝。

关键在于县医院能不能摆正位置，放远眼光。将到手的患者资源下沉到基层，必然造成自身业务损失，但是强基层既能方便患者，又能节约医疗成本增加医保资金积余。关键还在，医保资金积余如何分配。

第六条 医保资金积余得按人头分配

医保积余绝不能刻板得按县、乡、村固定比例分配，比如6：3：1或5：3：2，而应该按照医务人员数（不包括后勤）来分配，目的是让积余的钱随人走，弥补县医院向下转诊后利益损失。

医保积余更不能跟业务量挂钩，否则各家医院都不愿意转诊，分级诊疗与合理诊疗均难实现。积余分配，应加入合理诊疗的关键指标考核。

第七条 推行分级诊疗要靠制度保障

分级诊疗涉及利益再分配，必须得有制度保障，可以有“休克疗法”与“引导分诊”两套方案。

“休克疗法”矛盾大，但是转变老百姓就诊观念的效果立竿见影。具体做法是：县医院取消门诊只设急诊，仅接受乡镇医院上转患者，将首诊转诊权限下放给签约的家庭医生，真正发挥其“健康守门人”功能。县外转诊权限在县医院，未经转诊医保不予报销。

“引导分诊”方案，矛盾小易推行，通过制定分级诊疗目录引导患者按序就医。具体做法是：先根据各乡镇医院业务能力，动态制定可收治病种目录，并导入转诊信息化系统，与县医院HIS系统整合。县医院医生在接诊时，系统根据患者住址判断出当地卫生院能否收治，以决定下转还是收治。

稳妥的做法是，先通过“引导分诊”提高基层医疗水平，赢得患者信任，在合适的节点直接“休克疗法”，强制转诊，彻底实现分级诊疗制度化。

第八条 医疗资源下沉要靠充分激励

推行分级诊疗，必须提升基层服务能力，县医院结对帮扶最捷径，关键在于医务人员下乡激励幅度要够大。

方法就是统一医共体绩效方案，医生住院绩效完全按病种测算，跟服务项目无关，做到“同病同绩效”。

县医院医生与乡镇卫生院医生结对帮扶，对下乡所收治患者履行首诊义务，负责提供全程技术指导，所得绩效各拿50%。帮扶结对实行双向选择，以相互监督。

乡镇医院上转的重症患者，基层转诊医生拿该患者绩效20%，并履行首诊义务全程配合治疗，必要时接收患者下转康复，从而鼓励基层医院定向转诊，减少患者外流。

谁首诊，谁就全程参与诊疗，有助于增强患者粘性，将病源留在医共体内，减少外流。

第九条 患者下沉后人力资源重组

随着分级诊疗推进，大部分轻症患者会留在基层，此时就要彻底打破县、乡医院建制，重组人力资源，向基层分流，将激励下乡的临时机制变为人力资源再分配的长效机制。

通过设立“编制周转池”，让人才在医共体内部真正流动起来，“医务人员跟着患者走”更利于打破局部利益牵绊，减少内部成员医院之间磨擦力，将医共体凝聚成一个整体。

第十条 实现“以人民健康为中心”的终极目标

解决了基本医疗问题，理顺了内部分配机制，重拾了老百姓对医疗的信心，才能真正将服务重点转移到“以人民健康为中心”。

做真、做实家庭医生签约服务，通过防病与早治结合，提高辖区群众整体健康水平，进一步减少医疗支出，结余医保资金，用于提高医务人员待遇，实现健康事业可持续发展。

责任编辑：亦欣

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