新医改以来，我国医疗卫生条件不断改善、人均期望寿命逐步提升，但也暴露出卫生资源配置和使用效能不均衡、基层医疗服务能力不足、基本医疗保险制度不健全等突出问题。我国作为农业大国，农村人口占绝大多数，进一步健全以县级医院为核心、乡镇卫生院和村卫生所为基础的县域医疗卫生服务体系成为推动基层医疗卫生服务体系改革的重点与难点。

2019年5月，国家卫生健康委联同国家中医药管理局颁布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，强调应建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。本文介绍紧密型县域医疗卫生共同体（下文简称“紧密型县域医共体”）的发展现状及困境，旨在借助现代医院管理制度的相关理念，为进一步推动分级诊疗，提升县域医疗卫生服务能力、完善县域医疗卫生服务体系提供参考。

一、紧密型县域医共体建设内涵及发展现状

1、建设内涵

紧密型县域医共体是指县域内医疗机构的共同体，即以县级医院为龙头，乡镇卫生院、村卫生所及其它医疗机构为成员的医疗集团体，其目的是为了深度整合县域医疗卫生资源，提升县域医疗卫生整体服务能力，提高基层就诊率和患者满意度，实现医疗卫生服务体系区域协同一体化，为群众提供经济、优质、便捷的整合型医疗卫生服务。其中，县级医院为引导者，主要负责配合政府相关部门进行紧密型医共体总体规划、重大项目实施、运营发展等组织领导和指导协调以及帮扶下级成员等工作；乡镇卫生院为枢纽，主要负责区域内常见病、多发病的诊疗救治工作，并配合县级医院做好上下转诊；村卫生所为网底，主要负责区域内的家庭医生签约服务及公共卫生服务等工作。紧密型县域医共体集团化运作体系建设是基础、机制保障与能力建设是根本、追求集团协同效能最大化是目标。

2、发展现状

紧密型县域医共体作为提升基层医疗卫生服务能力和促进医疗卫生服务体系区域协同一体化的有效抓手，自建设以来一定程度上提高了基层医疗服务水平、调动了基层医务人员积极性、减轻了患者就医负担、推动了优质医疗资源下沉，但具体到地方有所差别。如安徽阜南县把健康摆在优先发展的战略位置，以三级医院的标准新建4家县级医院，并重塑和升级了乡镇卫生院，引导其建成一批二级医院，扎实推进县乡村三级分级诊疗体系；浙江建德市通过下派专家、开展大型义诊、技术帮扶支持等举措，不断加强内部成员间资源共享，全面提升了县域医疗服务能力，实现了“接得住、治得好”的目标，让建德基层40余万群众大病不出县。建设中也暴露出一些亟待解决的问题，如县级医院与政府间权责不清晰、县级医院缺乏外部监管、基层医疗机构的医疗服务质量管理与患者满意度被忽视、信息化建设与紧密型医共体发展契合度不高等。紧密型医共体在建设和运行过程中，仍会面临很多难题，这些问题增大了目标实现的阻力，可能会使目标产生偏离。

二、现代医院管理制度下的紧密型县域医共体建设实践探索

广西灌阳县按照法人治理结构和现代医院管理制度，在不改变机构建制、公益属性等的前提下，将3家县级公立医院和9家乡镇卫生院组建成立唯一法人的公立医院集团，实行人、财、物统一管理。通过制定公立医院集团章程，建立健全公立医院集团党委会议和院长办公会议等议事决策制度；健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度；建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量安全管理制度；实行多劳多得、优绩优酬的人事薪酬制度；实行全面预算管理、集团中心财务统一管理的财务资产管理制度；成立医学检验、消毒供应、心电诊断、影像诊断、卫生信息等资源共享中心等系列改革措施，构建了新型县乡村一体化医疗服务体系，健全了分级诊疗制度，也打造了当地有序就医的新格局。

河北馆陶县按照现代医院管理制度原则，结合自身实际，通过成立“县级公立医院监事会”、实行县级公立医院院长年薪制、对编制实施人员使用控制数管理和备案管理、公立医院每年2次绩效考核结果与医保支付和县财政补助直接挂钩等系列措施创新体制机制，健全完善了现代医院管理制度。改革后，陶县药品使用占比大幅下降，群众就医负担大幅减轻；医疗服务水平不断提升，医务人员收入不断提高；优质医疗资源持激增，医院发展活力持续倍增，实现了“两降两升两增”六轮驱动，使群众零距离享受到“更便宜、更优质、更方便”的医疗卫生服务。

广西灌阳县和河北馆陶县在探索紧密型县域医共体进程中，均借助了现代医院管理制度的相关理念，解决了基层医疗服务效能低下、内部成员之间独立性强、县级医院引导作用不强等制约发展的问题，为紧密型医共体建设提供了丰富经验。

三、紧密型县域医共体建设困境

1、政府包办和独家垄断现象较普遍   

由于目前建立的紧密型医共体基本都是由当地政府主管部门提出建议，经当地党委政府研究决定，整合公立医疗资源形成的，其成员单位本身并无自主权，只能被动接受。用“拉郎配”方式组成的家庭很难幸福，用该方式组成的紧密型医共体一般也不会“幸福”，这会导致基层医务人员认识不够、存在畏难情绪、积极性不高，且成员单位之间的联系受此影响也不够紧密。有部分地方，尤其是一些人口规模不大，医疗资源相对不足的小县，将县人民医院、县中医院，甚至某些民营和专科医院全部捆绑在一起，成立一家医疗集团体，称作县总医院，实行人财物管理高度统一。这种“独家垄断”的医共体，因为没有优胜劣汰的市场竞争压力，导致缺乏改革创新的积极性和持续长久的发展动力。

2、政府多头管理，缺少外部监管

在紧密型县域医共体建设中，政府对县级公立医院的权力边界不明确。县级公立医院一方面在市场上追逐利润，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体；另一方面又借助其在医疗供给侧的垄断地位汲取各种公共资源。此外，政府一边紧握各种权力（尤其是人事任免权、财政投入分配权）不放，试图对县级公立医院的运营严加管控，另一边对于如何促进县级公立医院的社会公益性又缺乏对应手段。例如，要建设一个紧密型县域医共体，除了需要整合和集约配置县乡医疗卫生资源外，还须改革创新医保支付方式和做实公共卫生服务项目等，这就涉及到医疗、医保等多种政府职能。由于长期管办不分，相关部门常常为了各自的部门利益而争论不休，并已养成了互相推诿的习惯，很难统一意见。

3、医保支付方式改革未触及核心

医保支付在医共体收入中的占比逐年增大，紧密型县域医共体是否能成为一个利益共同体，关键在于医疗卫生资源是否可以均匀分配，其中医保支付方式是关键。自紧密型医共体建设以来，医保支付的主要方式依旧是按项目付费，多地也进行了混合型支付方式的试点工作，但缺乏规范性和制度化，并没有触及医保支付方式改革的核心。按项目付费是过度医疗的诱因之一，如果医保支付依然是按项目付费为主，或者本质上是按项目付费的假多元化支付方式，那么必然促使紧密型医共体内部成员为提高各自的医疗服务业务量，陷入到“抢病人”的恶性循环中。

4、信息化建设滞后

紧密型县域医共体缺乏县乡村三位一体的信息应用平台，目前多地成员单位之间的医疗资源信息没有实现共享，患者的检查结果互不相认、病历信息不能线上共享、病人就医手续繁琐等现象普遍存在。这些问题的出现会提高成员单位的医疗成本，降低患者的就医满意度，也不利于各成员单位之间的交流，是紧密型医共体建设的一块“碍脚石”。

四、现代医院管理制度视角下的紧密型县域医共体建设对策

1、制定医院集团章程，完善内部管理体制

医院为了提升运行效率、提高医疗服务水平，都会积极探索自身的制度建设，以满足社会发展的需要。医院的制度建设涉及决策机制、医疗质量控制、绩效考核、后勤制度、文化及惠民服务等方面，但有一项总制度能涵盖其它各项制度，即医院章程。现代医院管理制度指出，作为医院内部管理体制的基础和医院各项制度的统领，一个科学合理的医院章程有助于构建高效的内部治理体系及法制化的医院管理体制和运行机制。县级医院作为紧密型县域医共体的“领头羊”，一方面应明确自身定位，要在国家法律的框架与约束下，按照相关要求，结合自身实际情况，积极探索医院章程建设以适应社会发展的需求；另一方面，要与成员单位共同制定集团章程，健全内部治理管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高集团运行效率。章程的制定要坚持因地制宜、社会效益优先的原则且要体现成员单位间的协同发展，确保各成员间的利益不冲突，避免恶性竞争。

2、健全医院决策机制，明确政府市场功能

政府相关部门需适度“简政放权”，仅负责紧密型县域医共体的宏观调控以及外部监管，赋予其独立自主的管理权和运营权。政府可以委托卫生健康部门实施外部监管工作，充分发挥专家作用，成立相应的紧密型医共体管理中心或专业委员会，通过集团党委会议或院长办公会议等议事决策机制，代表政府管理和运营。如浙江长兴县医共体集团实行党委领导下的院长负责制，集团院长（书记）任命权交由县医共体集团管理委员会管理，同时给予院长充分的管理自主权，找到了“放”与“管”之间的契合点，取得积极成效。政府作为公立医院的举办方、监管者，在推动紧密型医共体建设中要发挥主导作用，但民营医疗机构也是县域医疗卫生服务体系的重要组成部分，其在某些专科服务水平甚至高于公立医疗机构，将民营医疗机构纳入紧密型医共体有助于提升县域整体医疗水平。需注意的是，各地应在“因地制宜”选择适合自身发展模式的基础上，明确紧密型县域医共体的组织架构、运作模式以及各个成员之间的功能定位。

此外，政府应在当地区域卫生规划的基础上，提倡自愿结合，而不是“拉郎配”，但需规定县级牵头医院联合乡镇卫生院和村卫生室的数量，以保证联合的质量与效果，避免“跑马圈地”。

3、健全绩效考核制度，提高医疗服务质量

绩效考核是医疗机构服务行为的方向标，现代医院管理制度指出，缺乏科学合理的绩效考核指标体系，会导致医疗机构的医疗服务行为失准，陷入相互竞争以提高各自医疗服务数量的困境中，不利于“利益共同体”目标的实现。医保资金的结余是紧密型医共体的内生运行动力，按人头总额预付的医保支付方式改革路径可以引导紧密型医共体关注重心从“提高医疗服务数量”转移到“提高医疗服务质量”。县乡村三级医疗机构按比例分配医保结余资金已基本达成共识，但同级医疗机构之间的结余分配标准和依据还需进一步明确，避免同级医疗机构之间的合作“打折扣”。此外，将上下转诊率、转诊达标率等指标纳入考核指标体系，将绩效考核结果与医疗质量和预付总额基金挂钩，实行集团内部成员的奖惩措施，利用“杠杆原理”迫使医院引导患者有序就诊、提高医疗服务质量，从而促进集团内部成员的利益共同化和分级诊疗政策的有效落实。

4、健全信息管理制度，打造资源共享平台

要想实现“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县，疑难危重再转诊”，就必须实现分级诊疗，而分级诊疗的落实离不开紧密型县域医共体内部信息系统的标准化和规范化建设。县级医院要以区域协同为出发点，主动联合集团内成员做好医疗服务过程与资源整合工作，整合业务应用平台，构建畅通的信息数据通道，促进医疗资源纵向流动，优化群众就医流程和体验，突破基层医疗卫生资源不足、能力不强的“瓶颈”。要注意明确信息化为手段而非目的，避免过度追求信息化而忽略了信息化建设的初衷。此外，信息化建设可以以“互联网+医疗健康”为导向，利用大数据、物联网、智能穿戴设备、家庭医生APP等技术应用连续、精准监测居民健康状况；再借助家庭医生签约服务，提供上门（在线）就诊、检查报告推送、在线支付等服务。要注意加强网络和信息安全建设管理，进一步完善患者个人信息保护制度。

五、结语

建立优质、高效、协同的基层医疗卫生服务体系的重点和难点在县域，而县域医疗卫生服务体系的重点和难点在县级医院，说明现代医院管理制度和紧密型县域医共体这两项政策之间是密不可分、相互联系的关系。应用现代医院管理制度的理念建设高效、系统的紧密型县域医共体，将更有利于深化基层医疗卫生服务体系改革，为健康中国战略服务。