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从中国医改历程分析,探寻医改困境根源,寻求医改顶层设计思路

从中国医改历程分析,探寻医改困境根源,寻求医改顶层设计思路

  • 作者:爱思考的朱医生
  • 来源:今日头条
  • 发布时间:2021-08-11 15:04

从中国医改历程分析,探寻医改困境根源,寻求医改顶层设计思路

【概要描述】在医生收入阳光化的过程中,公立医院必须确保因集采而增加的利润大头要返还给医生,以获得医生的支持,毕竟因集采而被砍掉回扣收入,医生会面临眼前利益的骤然损失。如果合法收入不及时提高,医生会有一百种办法来应对集采,集采的效果必然会大打折扣。

  • 作者:爱思考的朱医生
  • 来源:今日头条
  • 发布时间:2021-08-11 15:04
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医改是世界性难题,难在哪里?

 

就在于大众医疗需求无限与医疗卫生经费有限的矛盾不可调和。这很好理解,如果没有医疗费用分摊机制,真正做到全民免费医疗,那患者看病只会挑贵的,这是任何一个医疗体系都无法承受的。

 

既然大众的医疗需求无法百分百满足,那就必然要对诊疗方案进行抉择,即“点单”的问题。医疗的特殊性在于,消费者(患者)对于服务或产品(诊疗服务或药品耗材)缺乏选择能力,只能依赖代理人(医生)来帮助点单。

 

这就产生了一个伦理问题,点单者(医生)能否完全“从患者利益出发”,选择最恰当的诊疗,这是“医疗公益性”最根本的判断标准。如果医生都能像义工一样无偿服务,那医疗无疑最公益。但是现实中,医生是救死扶伤的神圣事业,更是一份普普通通的职业,一种谋生的手段或技能,所以医生给患者代理是有偿的,患者接受医疗服务都要付费。

 

医生替患者选择诊疗方案,却不用自己买单,而且还可能从中获益(奖金或回扣),这就产生了医德陷阱。因此医疗是否公益,能否最利于患者,不仅关乎医德修养,更取决于对医生的激励机制是否合理。

 

医德教育的重要性毋庸置疑,医学教育中伦理问题从来都占据着重要的位置。也就是说,医学生受到的医德教育是相似的,但是迈入职业生涯后医德水平的高低,除了个人品性的差异,更重要的是受后天环境的影响。

 

中国当前存在的不合理医疗行为,如大处方、大检查、大治疗,很多人都将其归结为医生不讲医德,这种认识是肤浅的。个别医生的逐利,可以用医德滑坡来解释;普遍性不合理治疗就绝不是道德问题,而是制度问题,是对医生的激励机制错误。通过发放奖金(绩效)或给予回扣,让医生“多劳多得”,其恶果必然是“小病大治”,过度医疗。

 

对医生的激励机制,也就是医生的薪酬设计问题,总体方案有三种:一是固定工资制,二是绩效工资制,三是混合制。

 

固定工资的优势在于医生的收入与业务量完全脱钩,医生治病只需考量病情需要,完全不用顾虑治疗方案会给自己带来多少收益的问题,此种薪酬模式下医疗最公益,医患关系最和谐。这种薪酬制度的弊端也非常明显,那就是对医生的激励力度小,医生有可能为规避风险而选择怠工,容易导致医疗服务的供给不足,引发“看病难”。英国与中国香港的公立医院,美国的梅奥诊所等都采用这种固定工资制,中国上世纪八十年代医疗市场化改革之前,医生也是实行这种薪酬制度。

 

绩效工资的优势在于医生的收入与干活多少直接挂钩,多劳多得,医生的积极性较高,医疗服务供给充足,医疗效率高。此模式缺点同样明显,医生为了多挣钱,可能会过度医疗,使医疗偏离公益的轨道。

 

混合工资制度,是给医生发放一定的固定工资作为底薪,外加业务量提成作为绩效工资,以期达到前两种工资制度取长补短的效果。此种模式下,固定工资与绩效工资比例可作为平衡公平与效率的重要手段,固定工资比例高可保公平抑效率,绩效工资高可提效率抑公平。当前我国公立医院医生薪酬,多采用这种模式,以人社部门的档案工资作为基础工资,以医院根据业务量发放的奖金作为绩效工资。

 

经过上述铺垫,我们来纵向分析一下我国医改整个进程,看看当前医疗困境是如何产生的。

 

在上世纪八十年代医疗市场化改革之前,计划经济体制下药品耗材完全实行政府定价,医务人员拿固定工资,没有奖金或绩效,更没有回扣,医疗非常公益,浪费少而成本低,中国以较低的医疗支出产出了较高的医疗保障,曾受到世界卫生组织与世界银行的高度赞扬。

 

医疗市场化改革启动之后,药品耗材生产流通领域市场化较早,药品耗材价格上升较快,市场竞争日趋激烈。同时,医疗服务价格仍然以政府限价为主,上升幅度较小。药品耗材价格上涨带动医疗总费用过快增长,增加了老百姓就医成本,挤占了调整医疗服务价格的空间。

 

随着药品耗材销售领域竞争加剧,于上世纪90年代逐渐出现药品耗材带金销售,药品耗材回扣在某种程度上弥补了医生工资收入不足,提高了医生工作的积极性,但是同时也催生了一条巨大的药品耗材流通黑色利益链,养活了医药代表这一宠大的利益群体。

 

也就是说,医疗总费用上涨的收益,大部分被医疗体系之外的药品耗材代理商所鲸吞,医生拿回扣只是分了点羹而已。而对于公立医院来说,药品耗材加成比例并不高,后期被限定在15%以下,医院所得利润有限。在医疗市场化背景下,国家减少对公立医院财政投入,导致公立医院运营压力骤增,医务人员工资增长缓慢。

 

为遏制药品耗材单价与总费用双虚高,新医改以来逐步取消了药品15%加成,导致公立医院药品耗材利润完全被剥夺。药品耗材“零差率”的本意是降低药品耗材价格,腾出收费空间,部分用于提高医疗服务收费标准,部分用于减轻医保资金与患者就医负担,缓解看病贵的问题。但是事与愿违,大部分地区并没有借取消药品耗材加成的东风及时调整医疗服务价格,因药品耗材“零差率”销售而腾出的宝贵的费用空间,被药品耗材价格顺势增长无情的吞噬,这反而助长了药品耗材价格虚高,等于将公立医院15%的加成利润拱手送进了药品耗材代理商口袋里。

 

在药品耗材回扣促销的同时,公立医院为了维持运营,将创收的压力层层分解,最终转嫁到医生,通过发放奖金或绩效的方式,引导与鼓励医生创收。在回扣与绩效的双重激励之下,医生逐利的动机越来越战胜了医德的束缚,导致大处方、大检查、大治疗等过度医疗行为层出不穷。随着经济发展,老百姓支付能力明显提升。医保制度建立后,在按项目付费方式下,医院和医生都有过度提供服务项目以抢夺更多医保资金蛋糕的动机,这更助长了过度医疗。

 

医生总收入不断提升,回扣与绩效逐渐占据医生收入的大头,基本工资在总薪酬中比重逐渐降低,对于大三甲医院的大伽医生来说,基本工资几乎可以忽略不计。这就产生了上述混合工资制度中绩效工资占比过高,会大大破坏公平,过分提升效率的问题,由此引发过度医疗,也不利于医生之间团结协作,不但侵害了患者的经济利益,更因医源性损伤损害患者健康利益。

 

与业务量挂钩的激励过高,也加剧了医疗机构的内卷,计划经济体制下各级医疗机构分工协作,老百姓按序就医的分级诊疗格局被彻底打破。大医院医生为了挣钱,对疾病不加甄别,大病、小病通吃,导致患者越来越涌向大医院,医疗费用节节攀升。大医院在虹吸基层病源的同时,更虹吸卫生人才,导致医疗资源进一步向城市大医院集中,医疗资源配置失衡进一步加剧。

 

大医院打着满足患者就医的幌子,进行无限的规模扩张,床位数一增再增,还总感觉“吃不饱”。因为大医院看病的人多,患者就医体验极差,医患沟通不畅,加上医生过度医疗导致医患失信而致矛盾尖锐,伤医事件频发。大量轻症患者挤占重症患者资源,更造成尖端医疗资源严重浪费。与大医院人满为患形成鲜明对比的是基层医疗机构全面萎缩,这更动摇了患者对基层医疗机构的信任,导致基层患者流失加速,如此恶性循环。

 

从以上分析可以看出,当前中国医改要解决两个根本性问题,即:回归公益与分级诊疗。医疗回归公益可“必要诊疗”,减少浪费;分级诊疗,可“恰当诊疗”,就近、按需就医,促进医疗资源合理利用。这需要在医改顶层设计层面进行根本性变革,其路径是医生薪酬制度与医保支付方式改革,保障是医疗反腐。

 

  • 医生薪酬改革

公立医院医生薪酬制度改革需有的放矢,对于效率过高、虹吸效应过强的大医院,医生薪酬应实行固定工资制,即年薪制,彻底斩断医生薪酬与业务量关联,让大医院顶级医生专注于疑难杂症,主动分流轻症患者回基层。

而基层医疗机构则需加大激励力度,提高绩效工资比重,同时增加财政投入,以全面提高基层医生待遇,吸引优秀医生下沉基层,最终提高基层医疗水平,重新赢得患者的信任,让占疾病谱85%以上的常见病留在基层首诊。

新医改以来,有些地区虽然加大了财政对基层医疗机构投入力度,但是同时实行“收支两条线”政策,明显挫伤了乡镇卫生院从事基本医疗的积极性,由此很多乡镇卫生院逐渐放弃了基本医疗,专门从事公共卫生服务,而基层推诿患者正中大医院下怀,分级诊疗体系几近崩塌。

 

  • 医保支付改革

全面推进紧密型医联体建设,将医保资金打包预付给医联体,实行“总额预付、结余留用、超支自负”的激励约束机制,鼓励医联体内部医疗机构通过提供最具性价比的医疗服务,以及加强健康管理,来让老百姓少得病、迟得病,从而节约医疗支出,作为提高医务人员待遇的资金来源,最终实现医务人员收益增加与服务居民健康水平提升的共赢。

当前紧密型县域医共体建设推进力度远大于城区紧密型医联体(医疗集团),县域医共体相较于城区医联体有一个明显的弊端,那就是牵头的县级医院诊疗水平远不如城区的市级医院,甚至很多地区县域患者外流最大的去向就是当地的市级医院。

让市属三级医院牵头组建城区紧密型医联体,以市区人口作为人头费基数,将医保资金打包给城区三级医院领衔的紧密型医联体,通过“结余留用”的激励机制,减轻市属公立三级医院的运营压力,以减少对县域患者的虹吸。市区紧密医联体逐步与辖区县域医共体建立双向转诊机制,重点收治疑难病例,分流轻症患者至基层,聚一市之医疗资源,创建分工协作、上下联动的分级诊疗新秩序。

同时要充分发挥家庭医生居民健康与卫生经费双“守门人”职能,在医保资金向医联体打包预付的基础上,实行“二次打包”,测算签约居民人均医保资金支出后,按服务人头打包给家庭医生,实行“总额预付、结余留用、超支自负”的激励约束机制,鼓励家庭医生作为居民“健康代理人”,来为居民健康服务来“点单”,从而全面提高卫生经费的使用效率。

紧密型医联体建设必须与家庭医生签约服务结合,才能充分发挥医保资金“总额预付,结余留用”对医疗服务模式转变的引导作用。原因很简单,医保资金打包给医联体后,由谁来控制医疗费用?

因为财政拨款机制不同,医联体牵头医院与下属医疗机构的利益很难理顺,很多医联体连“同一法人”都做不到,本质上还是松散型的,医保资金虽然打包预付给了医联体,但是内部还在争抢医保资金蛋糕,过度医疗、挂床住院等仍难以杜绝。这种情况下,由牵头医院来分配医保配额,显然对下属医疗机构不公平,医联体往往演变成了牵头医院“跑马圈地”的工具。

从疾病谱来看,常见病、多发病占85%以上,这就决定了卫生经费的大部分应该用于基本医疗,而非疑难杂症诊治。在分级诊疗体系比较健全的英国,其国家医疗服务体系(NHS) 75%的卫生经费用于全科医疗,全科医生与专科医生比例为1:1,医疗卫生经费完全由基层的家庭医生来掌控,由家庭医生为患者购买专科服务,决定患者是否需要转诊。

因此,医联体建设必须依托于家庭医生签约服务,医联体整体控费目标必须落实到个体,即:家庭医生团队,在“结余留用、超支自负”激励之下,由家庭医生通过引导患者按序就医,控制医疗卫生经费支出,履行居民健康与卫生经费双“守门人”职责。

唯有如此,整个医疗体系才能表现出宏观高效,医疗卫生经费才能用得其所,老百姓就医负担才能减轻,就医体验才能改善,看病贵与看病难才能从根本上缓解。

 

  • 医疗反腐

医疗要回归公益,光靠医生薪酬改革,让大医院医生拿固定工资还不够,还需要解除药品耗材回扣对医生的过度激励。

这需要做好三件事:提高医生的合法薪酬,增加医生的腐败成本,让医生不愿意拿回扣;深化药品耗材集中采购,挤干药品耗材价格虚高水分,让医生不能拿回扣;加大反腐败力度,让医生不敢拿回扣。

作为临床医生,我说要反腐,看似冒同行之大不韪,但是历史的进程是难以个人意志为转移的,医生的收入阳光化是医改的必然趋势。

杜绝回扣与提高医生待遇其实并不对立,之间有一个很好的桥接,那就是医保资金总额打包预付或医疗服务价格调整。

医保资金打包给紧密型医联体后,再通过药品耗材集中限价采购,压低药品耗材采购价格,节约的医保资金自然就会作为结余给医院留用,用于提高医务人员薪酬待遇,这种模式下医疗反腐的阻力就会小很多。

没有建设紧密型医联体的地区,必须要将药品耗材限价采购节约的医保资金,及时返还给公立医院。如果按因药品耗材集中采购而节余医保资金的一定比例直接返还给医院,则仍然会诱导医院或医生多使用集采的药品或耗材,过度医疗的问题仍难以克服。

比较好的办法是将因集采节余的医保资金,通过测算后作为调整医疗服务价格的费用空间,让医生的劳动价值通过医疗服务价格提升来变现,最终达到提升医院的利润率,提高医生合法收入的目标。

在医生收入阳光化的过程中,公立医院必须确保因集采而增加的利润大头要返还给医生,以获得医生的支持,毕竟因集采而被砍掉回扣收入,医生会面临眼前利益的骤然损失。如果合法收入不及时提高,医生会有一百种办法来应对集采,集采的效果必然会大打折扣。

冠脉支架集采大幅降价后,具有替代效用的药物球囊价格大涨,就是鲜明的例子。

 

责任编辑:亦欣

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