医保基金的使用绩效是医保机构和医院之间博弈结果的体现。大家不仅要关注支付标准的合理性，也应关注支付方式的激励机制。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非说，在医保管理引入“总额控制、结余留用”的机制后，希望医院因此而控制成本、争取“结余”。但实践证明，多数医院的行为不是追求结余而是适度超支。医院短期内获得了结余但可能会影响未来医保额度的增幅，因此对于医院来讲，应对策略都是适度超支。超支行为从表面上看对医院个体有利，而事实上对所有医院都不利，因为这形成了“囚徒困境”，是非合作博弈均衡。在总额预付的基础上，引入DRG（疾病诊断相关分组付费）支付，提高了医疗服务的透明度，有利于实现合作博弈，有助于资源合理分配。DRG不是追求绝对精确的支付和管理，却可以倒逼医院提高基础效率。而引入DIP（按病种分值付费）后，医院从追求绝对额度变为竞争相对额度，其中也需要防范点数快速贬值带来的困境。

顾雪非认为，在分组策略、支付标准的背后，实际上发挥作用的是激励机制。在取消药品和医用耗材加成后，药品和耗材成为成本，总额预付机制下医院收入中“含金量”最高的是医保结余。但这并不意味着用最便宜的药就一定对医院更有利。如果药物效果欠佳，延长了患者住院周期，对医院反而是不利的。因此，DRG的实施会倒逼医院做成本核算：如果成本比支付标准高，医院就“亏”了；成本比支付标准低，医院就有“收益”。

“当然，这里面还涉及一个问题，就是医保支付改革能否影响医生行为，只有医生行为回归合理，才能实现支付方式改革的预期目标。”顾雪非指出，其中的关键在于医保结余能不能转化为医生薪酬。要协同推进医保支付方式和医务人员薪酬制度改革，实现激励相容。

浙江是全国最早在全省推行DRG的省份。作为早期试点之一的金华市中心医院，更有着长达5年的实践经验。金华市中心医院党委书记袁坚列介绍了该院为落实好DRG支付方式改革所推行的三条工作主线。

一是抓好病案质控。DRG的大部分数据源自病案首页，把病案首页的质量管理好，确保“写得准、传得全、费用准、编码对”，是顺利实施DRG的前提条件。袁坚列指出，病案质控说到底就是两个关键环节：一个是临床医生要把治疗病人的诊断写准，另一个是编码员归类准确。这两个环节涉及医院专业人才队伍的数量、工作效率和能力以及信息系统的改造等，这是医院的系统工程。

二是管好医疗质量。DRG的实施会给医院带来系统性的变革。为了在变革中规范医疗行为，实现医疗安全和医疗效率并进，金华市中心医院围绕国家公立医院绩效考核和监测指标要求，制订了院级考核指标57项，以院内考核为抓手，不断提升医疗服务质量。

三是控好药耗成本。袁坚列认为，医院成本管控，最主要的就是药品和医用耗材。从药品的使用来说，该院从采购环节、调剂环节和合理用药环节都采取了措施。围绕临床路径以及临床路径中用药变异性的分析，医院每月召开运营分析会，所有部门共同分析讨论。医院还开发了三套系统，把“数据大”变成“大数据”，并在庞大的数据中准确地锁定异常数据，找出控制成本的“靶点”，从而达到控制成本的效果。

支付方式改革正在倒逼医院提高精细化管理水平，而作为医院运营管理的重要一环，病种成本如何确定至关重要。上海交通大学医学院附属新华医院总会计师刘雅娟介绍，通过近年来的不断探索和实践，上海交通大学医学院附属新华医院基于病种的核心特征，构建了一种病种成本管理体系，较好地解决了病种成本“难以预测”的问题。目前，这一管理体系和方法已被纳入最新颁布的《公立医院成本核算规范》，还荣获了上海市科技进步奖三等奖，并入选国家卫生健康委公立医院高质量发展案例。

刘雅娟介绍，该院基于这一体系开发了成本管理的信息平台，按季度产出所有的病种（组）的收益成本，并对临床进行反馈，让各项管理措施更有针对性。“通过分析每一个病种的收入、成本和费用结构，就可以知道这个科室盈利或者亏损的原因。另外，我们还基于病种成本核算的结果，进一步优化医院资源投放，提高运营效率。”刘雅娟说。

例如，通过对人力成本分析发现，医生成本率小于20%的科室，医生流动性明显增强。这说明，这些科室的医生工作强度过大或者收入明显偏低。从这个角度来讲，要么更多地分配收入，要么多招一点人，摊薄医生工作量。当医生成本率大于30%时，科室医生的稳定性则较好。而整形外科医护成本率高于50%，相对来讲业务量较少。为此，医院逐步收回了整形外科的床位，把床位投入到更能发挥效益的地方。

在当前的医保支付机制和价格机制下，医院发展方式如何从规模扩张转向提质增效？三甲医院又该如何调整行为，使医保基金使用效率最大化？同济大学附属第十人民医院财务处处长吴丹枫认为，病种结构是一个抓手。

吴丹枫认为，当前医保支付的导向十分明确，大医院发展不能再靠简单地增加业务量。大医院应着力提高病种难度，实现病种结构转型，使优质医疗资源得到有效利用。要牢牢抓住DRG和DIP中病种难度相关的指标，并让病种难度与资源消耗相匹配，使医院在不断优化病种结构、提高病种难度的同时降低成本。

“我们非常有幸成为上海市DRG和DIP双试点。我们根据医院管理的现状，把DRG和DIP融合起来，探索符合实际的管理路径。”吴丹枫介绍，该院通过DIP工具来发现病种难度的差异，引导科室把资源优先用于高难度病种；利用DRG和DIP精准赋能，通过调整不同的病种结构，实现病种的能级管理。同时利用DRG、DIP工具,使医院内部的结算单价和政府的接近，来确保医院医保基金结余。

自2019年该院实施DRG和DIP以来，围绕医保支付的核心指标建立了一系列的预算管理模式，使医院CMI（病例组合指数）上升了18.9%，结算单价下降了8.4%，在强化医院功能定位的同时，实现了医院运营目标。该项创新获得了第一届国家医保学研究学奖一等奖。

去年10月，国家层面的DIP试点正式启动，今年年底前全部试点地区要进入实际付费阶段。南京鼓楼医院集团仪征医院副院长王东波认为，尽管DIP的付费是预付制，但是到第二年年初结算的时候，才能知道这家医疗机构所能获得的点值和分值。对医院来说，如同将过去总额付费下的“分蛋糕”，变为DIP下各家医院“抢蛋糕”。三级医院的运营策略将会加强对疑难、危重疾病诊疗，开展更多二级医院无法开展的诊疗项目。这在客观上有利于推进分级诊疗和各级医疗机构回归自身功能定位。

随着DIP的落地，各级医疗机构必然从专科和技术方面进行调整，很多管理专家提出了医、技、护一体化方案，专科中心化、学科专科化、诊断分子化等趋势也将日益明显。王东波说，南京鼓楼医院集团仪征医院作为一家基层的医疗机构，在南京鼓楼医院的支持下，重点专科得到了大幅度发展，心内科和肿瘤科等十多个专科诊疗水平也得到了明显提高。在技术方面，该院开展了脑卒中取栓、心血管介入和心脏直视手术等，不断提升服务能力。

最后，王东波强调，医院还要强化运营成本和管理，特别是药品、医用耗材方面。在诊疗方面，要避免各个科室各自为战，需强调多学科诊疗，以帮助患者尽快康复，减少住院时间。

按照改革试点推进的时间表，DRG与DIP的相关试点都将在今年开展实际付费。如果说这意味着支付方式改革的开篇布局已基本完成，那么棋至中盘将会是什么局面？在论坛的对话环节，国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心付费与价格研究组组长张乐辉博士抛出话题，请嘉宾对5年后的支付方式改革及医院运营模式展开畅想。

胜利油田中心医院副院长陈启才介绍，随着支付方式改革的推进，该院已针对医院现状，提出本院的“十四五”规划。陈启才认为，今后一个时期，医院还是要围绕“国考”四个维度以及相关的一系列指标，以医保支付方式改革为契机，以重点学科建设为抓手，以人才工程为支撑，加快医院高质量发展，积极转变经营思路。“当前我们正在发力建设慢病管理中心、医养结合中心、健康体检中心、医美中心，这些非医保项目也可以是我们医院未来发展的重点。”陈启才说。

上海市东方医院副院长李钦传强调了人才的重要性，并认为医院高质量发展一定要围绕学科和人才两个主轴。李钦传介绍了上海市东方医院“一体两翼”的学科发展模式以及在人才引进方面的优势。对于未来发展的展望，李钦传认为，医院要在医保支付方式改革的大背景下，坚持聚焦主业，以疑难重症和学术研究为主，同时利用DIP工具实现医院的全预算管理。

浙江省立同德医院医保物价办公室主任林斌认为，DRG是舶来品，中医在实行的过程中难免会遇到一些问题。浙江省立同德医院是浙江省卫生健康委下属的三级甲等中西医结合医院，中医治疗在医院业务中占据重要地位。除了中医之外，该院还有650张精神疾病床位，患者的住院时间往往在3~5年。DRG更适合“短平快”的住院治疗。“我们医院收治的患者中，70%以上都是内科慢性病和长期住院的病种，受到DRG的冲击比较大。”最后，林斌从医生的角度出发，认为医生的初心是治病救人、救死扶伤，应该更多考虑的是怎么治病，而不是费用。医院运营方面的问题，更多要靠分级诊疗的落地来解决。

浙江省人民医院医保办主任朱佳英表示，DRG和DIP正在倒逼医院从过去的粗放型管理转向精细化管理，不断更新医院发展内涵。重要的是根据本院的定位和学科特长，找到适合本院生存和发展的道路，通过新的运营模式、引进新的技术和服务项目，并结合分级诊疗，实现医院的运营目标。这也是医院实现高质量发展的必由之路。同时，朱佳英也表达了自己的顾虑，在新的医保支付方式下，医疗行为不断规范，医院成本控制水平不断提高，当这些“水分”被“挤干”以后，医院通过控制成本获得医保基金结余的空间会不会越来越小？医保基金的支付能否与老龄化程度加深、不断扩大的医疗需求相适应？这些问题关系到医院的生存发展，更关系到患者的切身利益，有关部门必须做好顶层设计。