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不要在患者身上做得过多!

2019-06-29来源:胡大一大夫

胡大一

会(ACC2012 4 4 日公布了旨在减少控制对高成本心血管影像技术的不恰当使用、过度使用,甚至滥用,并由此引出的不必要高成本医疗的“明智选择”项目。其强调的五点基于循证医学原则。2017 228 ACC 对之进行更新。我国心血管医学圈凡对助推高成本新技术的国外信息报道的反应都快而生动,不失夸张成分。相关企业提供推广资源,配合默契。但对类似“明智选择”这种限制过度检查和过度医疗项目或对高成本新技术阴性结果的临床试验(如近期可降解支架不如药物洗脱支架的试验和去年欧洲做的裸金属支架不差于药物洗脱支架的大规模随机研究)却集体失声。医疗逐利的价值观使然!

现将 ACC 新版“明智选择”的五项介绍如下:

除非存在高危标识,在无心脏症状的患者,不将负荷心脏影像学或现代无创性影像检查做为初始的评估手段(注:我国最泛滥的是体检中心和医院的冠状动脉 CT筛查)。在美国无症状的低危患者占到接受不必要上述影像筛查的45%。仅在有以下发现时,才应做这些检查:40 岁以上的糖尿病患者;或冠心病事件年度风险大于 2%的患者。

在无症状的患者,不将每年一次负荷心脏影像检查或现代无创性影像检查作为常规随访的一部分。作为系列或规划的方式(即每 1 2 年或心脏手术周年时)进行上述影像学检查对指导患者在治疗上意义极小。事实上,如此做,可能导致不必要的创伤性检查(注:如冠状动脉造影或再支架)和过量射线照射,而不给患者的预后带来任何有证据的改善。这方面的一个例外是搭桥术后 5 年以上的患者。

在计划接受低危非心脏手术的患者,不把上述心脏影像检查列入术前评估。在接受低危非心脏手术(例如白内障手术),上述心脏影像检查无用。上述检查不改变患者的治疗和预后,反而增加医疗费用。

对于轻度,无症状自身心脏瓣膜病成年患者,如体征与症状无变化,不将超声心动图作为常规随访手段。自身心脏瓣膜病患者在疾病出现恶化前通常历时许多年。除非临床情况(体征或症状)发生变化,不建议每年做超声心动图。

对于无症状,围手术期死亡或心肌梗死低危的患者不常规把心电图列入手术或操作前评估。尽管术前心电图可能识别出某些预期之外的心脏异常,或作为围手术期事件的一个对比参照,但这种常规筛查在这些严重心血管事件低危的患者获益机会很小。关于非心脏手术患者围手术期评估与处理的 2014 ACC/AHA 指南把围手术期低心血管风险定议为发生的可能小于1%。该指南也列出了围手术期危险分层的基于证据的方法。不必要的心电图筛查可导致不必要的就诊咨询,延迟或改变手术计划,这可能影响患者的各种获益。没有科学研究确认在心血管低危人群术前心电图的价值,常规预约术前心电图检查应当废除。

我国越来越多的医生已蜕变转型为程序主义者,忽视临床,忽视基本功。医生开处各种检查出手之豪爽大超发达国家,我们至今缺失遏制过度医疗和过度检查的行之有效的措施。缺乏自律,又无第三方监管,为过度医疗推波助澜的那些人既是过度治疗的利益集团,又是当值裁判员,自监自盗,还掩耳盗铃。我们非常需要以人民的名义,直面问题!

(作者系北京大学人民医院心研所所长、心内科主任)