欢迎来到中国医界网官网!
首页> 医疗 > 学术论文

中国导尿管相关尿路感染预防与控制工作调查分析

2019-01-17来源:中国医界网

文/徐 华  孙 建  顾安曼

导尿管相关尿路感染(CAUTI)主要是指患者留置导尿管后,或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。是最常见的医院获得性感染,全美每年超过100万例CAUTI患者,占医院获得性感染的40%

研究显示,延长导尿管的留置时间,会使菌尿的产生不可避免留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3%—10%30天后为100%,这已经综合考虑了短期和长期置管情况。

CAUTI不仅因其高患病率带来相应的经济损失,还可导致严重的后遗症。因此,加强导尿管相关尿路感染的监测,已经成为医院感染控制工作中不可或缺的重要环节。

为了系统总结我国开展医院感染管理工作三十年CAUTI监测所取得的成绩,了解我国CAUTI预防与控制工作的现状,本研究通过发放调查问卷的方式对全国13个省市165家二、三级医院开展了调研活动,现报道如下。

1.对象与方法

1.1  研究对象  全国13个省市(包括北京、山东、山西、安徽、贵州、河北、河南、黑龙江、湖南、江苏、江西、内蒙古、新疆)的165家二、三级医院,其中包括三级医院104家和二级医院61家。

1.2  研究方法  通过发放调查问卷了解165家二、三级医院开展导尿管相关尿路感染预防与控制情况,包括开展CAUTI监测的时间、范围、方法、数据反馈及千日感染率等多方面信息。

1.3  统计学方法  采用EXCEL 2007进行数据录入,采用描述性统计学分析。

2.结果

2.1  CAUTI监测开展的一般情况  截至目前,参与本次调研的165家医院中,已开展CAUTI目标性监测的比例达92.1%152/165),仍有11家二级医院和2家三级医院尚未开展。最早开展监测的时间2002年,2009年—2012年开展的最多,占63.8%(97/152)。在医院规模上,三级医院开展率为98.1%102/104明显高于二级医院,后者开展率为82.0%50/61)。

2.2  CAUTI监测开展的范围  开展CAUTI监测的152家医院中,大部分医院仅在全部或部分监护室开展,占82.2%125/152),其中以综合ICU最多,急诊ICU次之。已扩展至全部病区开展CAUTI监测的有27家,占17.8%。大部分医疗机构开展CAUTI监测的ICU床位规模仍较小,20张床位以内者(含20张)最多,占57.5%84/146);超过60张床位的仅20家,占13.7%20/146)。随着开展监测的年份增加,监测的ICU类型及数量逐渐增多,CAUTI监测范围逐渐扩大。1。

1  各年度CAUTI监测范围

 

2.3  CAUTI监测方法  开展CAUTI监测的152家医院中,由感染管理专职人员、感染控制医生和感染控制护士三者相结合共同负责监测的医院最多,有105家,占69.1%;仅由感染管理专职人员负责监测的医院有32家,占21.1%。同时,绝大部分医院(95.4%,145/152)采用了临床表现与实验室检查相结合的方式诊断CAUTI病例,仅有7家医院采用单一的临床表现或实验室检查来诊断。绝大多数医院已经逐步开始推行严格掌握导尿指征、医务人员手卫生、不频繁更换留置导尿管及每天评估插管重要性干预措施,占98.7%150/152),仅有2家二级医院未推行。推行干预措施的时间主要集中在2009年—2012年,达93家,占62.0%

2.4  CAUTI监测数据的反馈  开展CAUTI监测的152家医院中,仅有1家二级医院未对监测数据做任何反馈。余151家医院,向全院进行反馈的有115家,占75.7%;仅向被监测部门反馈的有29家,占19.1%;向两者共同反馈的有7家,占4.6%。在反馈形式上,大部分医院采用了纸质打印,达120家,占79.5%;采用内部网公布者71家,干部大会反馈32家,其他包括医院感染管理委员会通报、医院感染管理通讯、信息监测系统等多种形式。只采用单一形式进行反馈(多为纸质打印或内部网)的占53.0%80/151),其余采用了两种或两种以上形式进行反馈。在反馈频率上,每季度反馈者最多,达98家,占64.9%;每月反馈者48家,占31.8%;每半年或不定期反馈者共5家,仅占3.3%

2.5  CAUTI感染发生情况  2015年,127家医院(包括41家二级医院和86家三级医院)的导尿管使用率平均为75.74%,无论是二、三级医院之间,还是区县级、地市级省部级医院之间均没有明显差异。而导尿管相关尿路感染千日感染率则平均为1.89‰,在医院等级上,二级医院(3.51‰)则明显高于三级医院(1.66‰);在行政规划上,区县级、地市级、省部级医院该值分别为3.40‰2.10‰、1.38‰,具体见12。这说明,在各级各类医疗机构,导尿管使用率差别不大,但由于各种原因,导尿管相关尿路感染千日感染率还有较大差异。

2  不同行政级别医院导尿管相关尿路感染千日感染率

 

 

1  各年度导尿管使用率和导尿管相关尿路感染千日感染率

 

开展首年(2010年以前)

2010

2015

n=21

n=80

n=127

ICU总人数n

50143

292770

840678

同期使用导尿管总人数n

39018

228740

636727

同期CAUTI发生例数n

121

1079

1204

导尿管使用率(%

77.81

78.13

75.74

CAUTI发病率(

3.10

4.72

1.89

2.6  CAUTI监测相关文献  笔者使用中国医院知识总库(CHKD)模糊检索主题词尿路感染,同时题名中包含尿管导尿管的文献,共检索出681篇。其中,文献数量逐年递增,特别是2011年及以后的文献显著增多。同时,相比较回顾性分析,前瞻性研究包括目标性监测的比例也逐渐增大。见图3

3  各年度导尿管相关尿路感染文献

 

3.讨论


经过三十年的发展,我国已经建立了比较完备的组织管理体系。在国家层面,有国家医院感染质量管理与控制中心,CAUTI监测进一步的同质化、科学化、规范化、精细化、信息化等提供了可能。各省市基本成立了比较完善的省市级医院感染质量管理与控制中心,与各级卫生行政部门一同推CAUTI监测领域相关政策、标准在医疗机构中的实施。在各医疗机构,有医院感染管理委员会、感染管理专职人员、临床科室三级管理组织体系,共同促进CAUTI监测中各项措施的具体落实。

同时,CAUTI监测相关的法规和技术标准正在不断完善。《医院感染诊断标准(试行)》《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等一系列文件的颁布,不仅为医疗机构的感染病例监控提供了理论依据和监测标准,更为其提供了政策保障。正是随着这些文件逐渐颁布,我国对CAUTI的监测才逐渐发展起来。

笔者检索到最早的关于CAUTI的研究是蔡惠玲等人在1987年发表于《国外医学·护理学分册》的《导尿管诱发的尿道炎——比较橡皮导尿管与硅胶导尿管的发病率》,首次关注了不同导尿管与尿路感染的关系。2005年,浙江省嘉兴市第二医院率先在《中国微生态学杂志》上发表了文章ICU患者医院感染目标性监测研究》,首次提出我国导尿管相关尿路感染发生率为17.26‰

从本调研结果来看,参与本次调查的165家医院,最早开展监测的年份是2002年,截至目前,开展CAUTI监测的比例达92.1%。特别是2009年《医院感染监测规范》颁布后的一段时期内,我国开展CAUTI监测的医疗机构数量实现了井喷式增长。63.8%的医院在2009年—2012年开展,此后逐步增加,并且这个时期,CAUTI文献数量逐年递增,特别是2011年及以后文献数显著增多,这与2009年《医院感染监测规范》及2010年《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》的发布有很大关系。

另外,在152家开展CAUTI监测的医院中,仅有2家二级医院未推行严格掌握导尿指征、医务人员手卫生、不频繁更换留置导尿管及每天评估插管重要性等干预措施,余150家医院逐步推行部分或全部措施,时间主要集中在2009年—2012年,达93家,占62.0%。

正是有了这些医院感染相关政策和规范的保障,并把管理要求上升到了立法层面,从管理到技术形成了比较完整的体系,才促进了我国的CAUTI监测逐步走向依法依规、规范化、科学化的道路。

我国的CAUTI监测自开展以来,感染控制的理念逐渐深入人心,从最初的结果监测到过程监测,从早期的单一干预到集束化干预,越来越多的人认识到感染控制措施需要有循证支持。只做监测,不通过后续的循证医学科学地证明预防控制措施的有效性,是很盲目的。

监测是医院感染控制的核心内容,通过监测能够发现哪些岗位职责没有真正落地、实际操作后的结果与设定的要求有什么差距、存在哪些风险和隐患等。随着现在整个医疗系统信息化的推进,有越来越多的过程管理被质控,必须根据监测结果,将发现的问题反馈给管理者和各临床部门,进而才能改进工作,实现监测的真正目的。

调研显示,几乎所有的医院都能针对监测数据向被监测部门反馈,向全院进行反馈的比例也逐渐从监测起步阶段的66.7%16/24)提高至目前的75.7%115/152)。在反馈形式上,主要采用了纸质打印,近年来逐步增加了医院感染管理委员会通报、医院感染管理通讯、信息监测系统等多种形式。这说明,经过二十多年的发展,我国的大部分医院,特别是三级医院感染管理水平和质控能力总体上得到了很大的提升。

随着我国的CAUTI监测范围逐渐扩大,干预措施不断推行,预防与控制工作初见成效。调研显示,在监测开展首年、2010、2015年,我国医疗机构内导尿管使用率无明显变化,2015平均为75.74%。而导尿管相关尿路感染千日感染率在经历了短暂增高之后,又明显下降2015平均为1.89‰。而2006年重症医疗机构上报的美国医疗安全网络(NHSN)数据显示,ICU和非ICU病区尿管平均使用率为0.23‰—0.91‰每千插管日CAUTI平均感染率为3.1‰—7.5‰这个数字正在随着美国护理单位质量控制措施的实施逐年下降。与之相比我国的导尿管相关尿路感染千日感染率似乎更低考虑到这与我国监测初始阶段对CAUTI诊断标准把握不准确,故而存在漏报有关。总体上来说,导尿管相关尿路感染千日感染率是明显下降的,这与我国政策、规范的制定颁布有密不可分的关系。正是在这些标准、指南的引导下,CAUTI监测工作迅速走向规范化层面,监测方式从被动走向主动,监测环节越来越精细,部分医院能通过目标监发现临床问题并给予解决,较好控制CAUTI的发生,为患者提供更高的医疗安全保障。

尽管如此,虽然我国CAUTI监测工作已取得显著成效,但由于我国幅员辽阔,医疗体系庞大,各级医疗机构发展不平衡,无论从医疗质量、医疗安全、医疗技术、感染管理防控措施的落实方面均存在着比较大的差异。

本调研结果显示,在本次参与调研的165家医院中,仍有少数医院尚未开展规范的CAUTI监测。即使是在已开展CAUTI监测的152家医院中,在全部病区开展监测的仅占17.8%。在医院等级上,二级医院CAUTI千日感染率要明显高于三级医院省部级地市级、区县级医院CAUTI千日感染率随着机构级别降低呈现递增趋势。这提示我们,在以后的工作中,不仅要制定规范,更要使医院感染相关的法律法规、技术标准落实到位,落实到每一所医疗机构,落实到每一名医务人员的工作实践中。

我国拥有数量庞大的医疗机构,仅靠一个部门来开展工作是很困难的,因此,各地市医院感染质控中心应依托各级卫生行政部门,团结各级各类医疗机构和医务人员,发挥组织的优势,将监测工作不断深入,特别是基层和边远地区,应成为工作的重点。因为决定医疗质量和医疗安全的核心取决于工作的短板,如果短板不能够提升,就会存在工作上的漏洞。基层医疗机构监测不到位,就会殃及患者,这样的案例在我国屡见不鲜。

调研中我们还发现,开展CAUTI监测的152家医院中,感染管理专职人员、感染控制医生、感染控制护士三者相结合共同负责监测的医院占大多数,达69.1%;但仍有21.1%的医院仅由感染管理专职人员负责监测。这说明,在部分医院,临床医务人员对CAUTI监测的参与度仍有待于进一步提高。医院感染管理工作最重要的是要贴近临床,需要临床医务人员紧密地参与和实践,才能在临床工作中真正地发挥预防和控制感染的作用。

事实上,医院感染监测不能只是医院感染科的工作,医院感染科应沟通医疗、护理、药剂、检验、后勤等各部门,所有的职能部门把本领域的医院感染防控工作和所管辖人员的行为结合起来,只有全院行动、全员行动,才能够做到多角度预防、全方位控制。

目前,我国相当部分医院监测手段还比较落后,主要依赖人力手工搜集资料,不能便捷、迅速地提取有效数据。加之监测方法不统一,不同医院、不同地区之间的数据缺乏同质性,难以进行横向比较。因此,改进监测手段提高信息化水平,开展多中心研究,从循证医学的角度发现问题症结,找到真正适合我国国情的CAUTI感染防控措施对全面提高CAUTI防控水平至关重要。

通过信息系统的开发和应用,逐步开展监测资料的信息化管理,能够对CAUTI感染相关因素进行主动、连续、系统监测分析,及时发现感染流行或暴发的征兆,好地实现医院感染相关因素的数、质量信息管理

有研究显示,17%—69%CAUTI可通过推荐的控制措施被预防,这意味着每年与CAUTI相关的9000例病死、380000例感染可被预防。目前,我国在CAUTI的防控工作中采取的预防措施多借鉴欧美国家的规范指南国家卫生行政部门的要求,虽然许多经典预防措施是有效的,但也有不少措施的效果微乎其微。因此,应从学术层面开展CAUTI监测的多中心研究,应用信息化手段建立我国本土的数据库,用大数据证实哪些措施是符合我国国情并行之有效的,制定的防控措施更易得到医务人员的认可,也更容易推行,从而为患者安全做出更多贡献。(作者单位:山东大学附属省立医院)