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知乎医生谈冠脉支架集采:一分钱一分货

2020-12-25来源:admin

11月5日,冠脉支架全国集采,支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右,最低469元,平均降价93%,预计节约109亿元,“百亿市场”萎缩至7.5亿元以下内容摘自知乎问答社区医生对此次支架集采的看法,全部为原话,有删节,不代表本人观点,请理性看待。



 图片来源:时代财经


@乐泉 

先不说耗材,先谈谈自己临床上的一些见闻,原来治疗乙肝的药物中,进口的恩替卡韦30多元一粒,国产的10多元一粒,效果都还不错,后来集中采购后,中标的恩替卡韦好像是几毛钱一粒,8块钱吃一个月。现在医院把原先进口的编码都关了,只让用集中采购的药,复诊的病人来开药,原来吃惯了进口恩替卡韦的病人一看几毛钱一粒,宁肯自己去外面药店找原先的药都不敢换成便宜的,有几个同意换这种集采的恩替卡韦的病人,原本控制的好好的病情吃着吃着就复发了。


当然这不具有代表性,我手上的乙肝病人不多,其中肯换药的病人就更少了,就这么几个肯换药的吃成复发当然也可能只是个例,没有统计意义。按说老百姓也不是傻子,放着这么便宜的药不用偏偏要去用贵的药,只是老百姓朴实的生活经验告诉他们,一分钱一分货,便宜没好货。药品耗材价格的确是虚高的,这大家都知道,降价我们也支持,如果抗病毒药国产的从10块一粒降到两块钱一粒我觉得可以接受,这样一个月病人也就花60块钱,再加上以后如果门诊医保报销一半,每月30块钱,绝大部分病人都吃得起,也就是一斤肉钱,花不了多少,但现在这样降到几毛钱一粒,8块钱吃一个月,为了给老百姓每月省这52块钱,对老百姓来说是利还是弊呢?话说回来,药品这玩意吃了还能代谢出来,效果不好大不了换药,这冠脉支架放进去了可是取不出来的。我再讲深一点,说说这事可能带来的影响,当然都是个人浅见,既不全面也不正确。


大家也别跟我较真,就当听我吹水。大家要知道,冠脉支架是用于冠脉介入手术的,介入手术需要暴露在X线下完成,X线有大量辐射,因此医生要穿着15斤的铅衣来减少身体受到辐射伤害。我不是搞心内科的,但我搞消化的也有ERCP这种需要在介入室完成的手术,也需要穿这种铅衣,每次穿着重重的铅衣做一台站一两个小时,又热又重又累,经常是做完手术后浑身湿透,非常辛苦。而且铅衣只能保护躯干和脖子,头颅和四肢是暴露的,辐射的损害跟辐射剂量呈正相关,患者接受一次手术的剂量不算太大,但很多介入医生是需要每天都暴露在这种辐射下,长年日积月累,辐射积累量是很高的,因此可以说是医生牺牲自己的健康来拯救患者。因此介入医生有个专门的介入假,就是当你受到的辐射量超过一定数值时,医院会给你格外放假休息,暂停介入手术等等。


但尽管有这些保护措施,介入医生受到的辐射损害也的确挺大的,比较直观的就是一个是脱发比较严重,另一个就是患癌率感觉更高一点,身边认识的有两个长期做介入手术的教授,一个甲状腺癌,一个鼻咽癌的。至于秃顶的,太多了见怪不怪。因此很多心内科医生,比较惜命的是不愿去做介入手术的,另一个是女的介入医生是比较少,保护女同志吗,女同志一般搞搞心电生理和消融之类。现在支架咔的一下,只要500块了。但介入手术费没有涨啊。就医院给的那点介入补贴,三瓜两枣的,要你每天半夜从被窝里爬起来跑医院做急诊介入,穿着重重的铅衣累得半死,还要吃着射线冒着得癌的风险,一次赚那么两百块钱,换你你干不干?两百块我哪里赚不到啊?我去门诊多跟几个病人唠唠嗑也回来了啊。从长远来看,介入医生群体的数量肯定会萎缩,大家又都变得比较惜命了,毕竟公立医院能给的这点钱不值得医生去卖命吗,觉悟高的毕竟是少数啊。如果等这批练出来的技术精湛的医生退休后,中国的介入医生可能会迎来青黄不接的局面。到时候需要做冠脉介入的患者可能会面临手术排期长,手术并发症升高的情况。


@匿名用户

我随便说说,说到哪儿是哪儿。1.最低价的这个469元,他的成本价大概是400多块钱,这个成本价指的是,它的支架结构和上面的涂层,就是整个支架从生产线上制造出来的成本,所有的企业运营成本,运输成本,甚至是中标的成本这些都不算在里面。如果加上这些成本,469元的支架是卖一根赔一根。长此以往,这条产品线支撑不下去。进口厂家有2家,美敦力和波科,这三个支架有一个共同性,都是上市将近十几年的旧支架,这几家进口厂商的新支架在集采价格宣布的一瞬间从中国退市。


所有新研发的能够抑制血管内皮化的药物,更好的支架结构,更好的贴壁效果的支架,因为研发成本和前期上市的成本,在中国再也没有任何机会上市。中国人不配用这些好的产品。中标的这三个产品的价格是700多块钱,我前面也说了,国产的成本尚且要400多,那进口支架还有运输费,海关费,还有中国对其收的各种税费。退出是迟早的事情。2.进口支架和国产支架到底有什么区别,其实在带量采购之前,绝大部分有良知的医生是选择国产进口结合的方式,比如说简单病变的患者需要放支架,血管内的情况没有那么严重,或者家境困难没有医保,那就选择国产,虽然也贵,但是能便宜将近一半。如果是钙化病变,多支病变,弥漫性病变,等等,就得说服患者使用进口支架,因为进口支架的支架壁更薄,药物涂层更好,血管内使用支架相当于把血管打开,让血液流通。但是另外一个方面也相当于一个异物放进人体,手划破了都会分泌各种组织液保护伤口,更何况在血管内。


如果支架壁太厚了的话,会对血管内造成损伤,反而会导致血栓。这也是为什么比较危险一点的病变医生肯定会选择进口支架,怕刚放上支架三个月,支架的过度内皮化反而会导致心肌梗塞。患者又要住院。而且根据临床的经验和不负责的观察,国产支架在血管里断裂的概率大的多。很多钙化病变,就相当于血管里这个部位有附着一个石子,支架就是铁丝,放石子上面,铁丝就很容易断裂。但是带量采购真的实施了,不好意思,你只有国产支架可以用。3.心内科医生的出路确实是更加迷茫。且不论最高的分数才能读临床医学这样的热门学科,普遍三甲医院需要博士生以上才能留下,留下后还要经历5年的规培,正式工作了需要从早7点到晚手术结束全年无休,而且心内科介入医生还需要做手术的时候背上重重的铅衣做手术,还有吃射线的风险会影响自己的健康,在此,明面上的收入三甲医院的医生大概也就几千块钱的底薪加上几千块钱的奖金。在这一行里,手艺是需要练习和天赋的。做的好不好的医生对于患者的意义更加是天壤之别。我见过手臭到明明是简单病变但是在穿导丝的时候手误捅破血管造成患者出事的医生,也见到过手柔软到极致,血管都闭了,还能用超滑导丝开出通路的大神。以后真是不敢想,还有没有这样的大神愿意来心内科。 


@瑾瑜

我是临床医生,我自己生病都不敢在医院开药。前几天腹泻得厉害,看周围药店山莨菪碱100粒一瓶11块钱,没有贵的,我买回来吃都不敢吃,现在过了差不多一个星期,那瓶子还在那里。左氧氟沙星我吃过很多,现在以前最少也差不多30块钱,现在10块钱一盒的山寨牌左氧氟沙星都有。前年图便宜去买山寨,硬是把肺部感染迁延了一个月。唯便宜论,经不起长期随访和病例对照研究,不进行大量临床实验(本身就是为了省钱还去花大价钱做这种科研是不现实的),只是因为成分一样就疯狂压价。就慢性病来说,原来一些患者吃的慢病药加起来一个月才600块钱,现在降到100块钱,病人就乐意吗?如果你退休金6000,600块钱疗效保障能长期控制不复发,100块钱疗效不知,你怎么选?支架降价是可以的,我觉得折衷的方案是,先寻找中间权利寻租的部分砍掉,促进逐步降价,观察每年的疗效,然后稳定在一个合理的空间。而不是这种不合理降价,连成本价都突破了。 


 @小马哥 

第一,要清楚一件事情,并不是所有的支架都参与了带量采购,最新的最好的最优秀的那一批支架均不在这里面,也就是说无论外资厂家或者内资都把自己家相对较差(这里的较差是说相对之下,当然也有真的很差的)的支架拿出来进行集采,并且以很低的价格中标了,那么好的支架和坏的支架差别在于哪里呢?一条好的支架要满足三点即刻的手术成功,长期的安全保障,能够驾驭复杂的病变。举个例子,病人急性心梗,急救车送过来,开始冠脉造影,要放支架,球囊扩开,支架要进了,通过性不好的支架可能连目标病变都到不了。不能第一时间救治患者,导致手术时间增长,在手术室里是争分夺秒的,支架的通过性决定了输送时间的长短,通过外径差的支架在第一步就会出现问题。或许是因为推送性差或是通过性差会导致支架无法到达目标病变,如果这个时候,在台上的是你的家人,你还会因为用了便宜的支架而沾沾自喜吗?


第二,长期的安全保障,如果你的家人做完了手术,却在术后发生了急性炎症,高血栓和高狭窄率,再一次的威胁到生命,这个时候你会怎么想?怪医生没有认真做手术,是不是在手术台上出了问题?还是怪护士护理的不好?还是救护车来的不够及时?明明手术成功了为什么没过多久却出现再次病发的问题?而根本原因在于你的支架质量不够优秀,无法处理复杂病变而导致的问题。可能由于支架的设计原因可能会导致支架断裂,可能由于药物涂层问题导致血栓和再狭窄率增高等等原因。 


第三,如果病人的冠心病比较严重,是CTO病变,可能这条支架根本没办法治疗,可能会有高出血风险,无法完全扩张病变等等因素威胁着病人的生命。最后可能不仅仅没有省钱,可能还会因此威胁到病人的生命。我相信肯定有很多人反驳我,但我只是想告诉大家,不要把支架想的太简单,一个放进人体内核心器官的零件,你们以为真的那么不值钱吗?一分钱一分货这是老祖宗留下来的话,家里老人有慢性病的可能会更了解,或是了解肿瘤药的朋友,为什么进口的有效果,国产的药效果却很低?简简单单的药片尚且不能做到疗效一致,为什么大家觉得便宜的支架能治好你的病。贵的东西再买的时候心疼,但用的时候每次都会觉得舒心。便宜的东西买的时候很爽,觉得占到了便宜,但每一次的使用都会让你更加后悔。不绝对,但大部分是这样。最后,希望医疗行业可以真正的越变越好。寒窗苦读数十年,全国高考分数线最高的就是临床医学,介入手术从来也不是一个简单的事情。希望介入的明天更好,希望医疗的明天会更好。


@DreamItPossible

我是心内科医生,有一些患者血压控制的挺好,换了几分钱的降压药,虽然名字差不多,效果可千差万别,血压波动大,药效不稳定。反正本院医护的家属都是自己出去买进口的吃。如果我亲人冠心病要放支架,我肯定自己找关系买进口的,钱不钱的先不说,支架内血栓这可是要命的事情!


 @烧包半个芝麻饼

我怎么看,我又问了我身边的医生们,反正我们要用进口最贵的。眼科医生,白内障走临床路径,病人超额科室扣钱,人工晶体作为昂贵的医疗耗材,价位在1000-20000不等,因为规定,所以所有病人都得用便宜的,要用贵的?不好意思我们医院压根不进货,做一个科室赔一次钱。你问我到底哪种好?反正我老了就要做20000的,一分价钱一份货,内行看门道。10000的支架和400的支架没有区别?用脚趾头想想就知道不可能。但是降价有没有必要?绝对有必要,因为得让穷人有救命的机会。但是一旦放支架也变成了限额,你就会成为另外一个人工晶体,病人们想用质量更好的支架也没有机会了。 


@匿名用户

一分钱一分货,厂家不可能亏本销售(做生意不是做慈善),医疗器械和设备这些东西,便宜的产品只有一个优点,便宜!以骨科为例,某五线城市,集采中标的骨科国产人工关节产品中标价未超过五位数(小品牌),进口厂家没参与直接退出,国产质量前三的品牌拒绝降价退出,劣币驱逐良币。从事骨科器械行业7年,产品好不好看一眼就知道,这个小城市的人工关节中标价甚至不够国产一线品牌的同类产品成本价,中标品牌假体涂层烂的一比,人工关节假体(髋)的长期固定是靠假体表面的涂层,涂层可以让骨头长入或长上假体,从而形成坚强的固定,涂层质量不过关一般五年内甚至更短时间(人工关节假体寿命一般在15-20年左右)假体固定就失效,需要二次翻修手术换上新的假体,小品牌的翻修是垃圾,常规翻修都是用国产一线品牌或进口假体,当然,翻修的假体费用一般是初次手术假体费用的2-3倍(这里所指的初次手术假体费用是正常情况下的费用,国产2-5w,进口3-7w,翻修花费十多万的太多太多了),你以为捡了便宜花别人一个零头的钱换了个关节,但你换上的关节只能用几年,固定失效了无论身体的疼痛还是金钱你都要付出更多的代价去尽量弥补,为什么是尽量弥补?因为关节置换次数是有限的,不是你想换就换,假体需要载体,载体就是骨头,每次手术都会丢失一些骨头,垃圾的假体在体内也会造成骨头丢失,所以你是愿意选择丢自己骨头还是丢钱去选更好的假体自己衡量。最后对于有钱的和追求生活质量的人我有个建议,买好商业保险,结识一些医生朋友,这样的话等哪天需要用耗材的时候,可以有更大几率选择自己负担得起的更好的耗材。因为有些地方对于好的进口耗材医院是有使用限制的,不一定是你说想用就能用的。