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​专访王杉(上):如果公立医院可交易,账要怎样才算得清?

2020-11-26来源:admin


2020年,在疫情催化下,互联网医疗迎来了“又一春”,公立医院批量下场、加入互联网医院建设,医疗信息系统的更新需求随之产生。 


如今HIS(医院信息系统)已是医院标配,三级医院基本实现全覆盖,二级及以下覆盖率也达到80%。但在10年前HIS建设热潮兴起之际,北大人民医院的信息化建设就实现与国际接轨,并于2014年达到Himss7级,建成一流的医院信息化系统。 


作为这套系统的鼓动者,时任北大人民医院院长的王杉教授告诉《财经》,他有一个“一分钱梦想”,想弄清楚每一分钱如何进医院、在医院怎么走、如何出医院。只有算清了这笔账,医院的资产评估、绩效考核、交易买卖才有章可循。 在美国,国家所有(Stated-own)的床位占比约24%,而公立医院的建设中,政府投入占比达50%-70%;中国公立医院床位数占比超过70%,但政府投入占比只是个位数。


王杉因此思考:如果要把公立医院交出去,我们该怎么交?应该按照什么估值,才能避免国有资产流失,这个账算不清楚的话,想交都交不出去。  2015年,王杉与春雨医生创始人张锐进行了一场激辩,讲诉各自理解的互联网医疗,在当时他一度被误认为是保守派。事实上,这位当时的北大人民医院、北大国际医院双料院长,一直是医院信息化建设的积极倡导者和实践者,并不缺“敢为天下先”的担当。


 2003年“非典”在北京肆虐之初,王杉就力主北大人民医院封院隔离、并愿意担责(封院为建国以来所未有),而他当时只是排名最末的副院长。由于在这场战疫的经历,使得王杉成为正院长后迫切大力推进现代医院管理。而后,医院感染防控系统也成为北大人民医院信息化体系的一部分。 


在王杉看来,“做Himss7的过程,不仅是单纯的信息化建设,也是医院管理理念的更新:现代医院的管理必须是‘闭环’。信息化系统,其实是以信息为工具,以数据为基础,进行循证管理和风险控制,以促进整个医院的科学化、精细化、现代化管理。”(注:Himss,医疗卫生信息和管理系统协会,非营利组织,对医院信息化技术应用进行评级,最高为7级,总部在美国芝加哥) 


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“实验室里做出来的系统,我不要”



《财经》:2006年你正式接任北大人民医院院长,没有担任院学术委员会、学位委员会的主席,却主动请缨做信息化委员会的主任委员,如此看重医院信息化的缘由有哪些? 


王杉:当初也是缘于一个想法,因为我的管理班子是全新的,只有通过用信息化这套“神经系统”、了解到医院的基本数据,才能真正动起来。 

1998年我从美国回来时,原本只想做个好点的外科大夫,但回国3个月后被放在医院管理岗上(1998年任北大人民医院院长助理、1999年任副院长),出国前我从未担过任何行政职务。 正愁不知该怎么管时,碰巧中欧工商学院有一个EMBA院长班,把世界上做医院管理的知名学者、院长、校长请过来做教师,又是全英文授课环境。

我就去上了3年课,系统地学习了医院管理,课上很认真地研究了信息化、IDS(Integrated Delivery System,整合医疗服务系统,又称医联体)等。那时,信息化建设在医院管理中的角色,就给留下了我很深的印象。 2003年,我接到筹建北大国际医院的任务,课上所学很快就运用到实践中。因为有过系统培训,在筹建论证时,可以找到国内外最顶尖的高手去请教。筹建论证的第一轮,我们一共咨询了4000多人次,我自己亲自谈了就有1000多人次。

这番论证是第二次深入学习。 当时我向承担北大国际医院建设的北大方正集团提出,把中国地方上第一家做医疗信息化的公司——众邦(现在的北大医信)购买下来,因为北大国际医院是按照集团思路设计,是一个完整的产业链。要管理这个产业链,必然需要信息系统,新系统将是支持医院发展的重要产业。 而且,这个系统不能是实验室里做出来的,必须在医院里经受过海量数据冲击。

所以从2006年开始,我就开始对北大人民医院进行彻底的信息化更新换代,到2010年把门诊的记账系统、财务系统、药物系统、病例系统等都衔接起来,之后在北大国际医院信息化建设项目建设资金等资源支持下,又根据Himss体系进行升级。这套系统稍微做了改动,就平移到了北大国际医院。


 《财经》:在更新换代之前,医院信息化系统是什么情况?


 王杉:当时的系统尚不完整,模块各自独立,数据也是碎片化的。拿财务数据来说,医院里有财务处,还有负责发奖金的改革办。按逻辑,医院、科室的运营情况决定着能发多少奖金,但这两个部门的数据就对不上 

那时算奖金都是看工作量(小票),往往要算几百张小票。而财务就是记账会计,缺少管理的思维,当期有了收入、支出就记一笔,比如签了份为期一年的合同,会计就在当月下账,并不考虑摊销问题。 2003年,时任北大校长助理海闻联合中金公司发起一项医院研究,希望拿北大各附属医院数据进行分析,但后面数据就没能拿到。当了正院长后我才明白,当时医院给不出完整的数据,一个原因就是因为信息化系统不健全。 


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一分钱梦想:医院到底是亏是赚?


《财经》:2008年,你在北大人民医院上线了ERP系统,是出于什么考虑? 


王杉:这源于我的“一分钱梦想”,就想知道一分钱怎么进医院、怎么在医院里走、怎么出医院。因为当时业内的人讲医院都是亏损的,外面的人又觉得我看个感冒都得上千块,那医院不得是暴利?外国的院长、朋友来医院一看,门诊大厅那么拥挤,也觉得你肯定赚得盆满钵满。 

对一个做科学的人而言,这种“说不清楚”很折磨人,所以我就跟北大领导谈,想知道医院的运营管理到底是什么样。比如做绩效考核需要成本核算,但如果没有清产核资、不了解真实的运营状态,做出来的绩效就是虚的。 因为绩效不能只看流水,一定是把固定资产的投入、折旧等都算进去。假如买一台2000万的CT,要算5年折旧、当期计提减值准备;否则到CT机坏的时候、才发现没钱买,事业单位只能向政府再申请。

所以,经常看着医院账上有钱,但有钱也可能是亏损状态,因为固定资产折旧没留够。这就是事业单位和企业完全不同的点。

 因此,我要把医院的业务流、信息流、数据流一体化。 


《财经》:是想将医院的资产评估与市场接轨?


 王杉:以前我有一个理念,分为两个部分。一方面,政府应该有计划地、逐步地把部分公立医院/非盈利性医院放到市场上。在美国,国家所有(Stated-own)的床位占比约24%,而公立医院的建设中,政府投入占比达50%-70%;中国公立医院床位数占比超过70%,但政府投入占比只是个位数。 

所以会有这样的思考:如果要把公立医院交出去,我们该怎么交?应该按照什么估值,才能避免国有资产流失,这个账算不清楚的话,想交都交不出去。 另一方面,留下来的公立医院就由政府经费包下来,医院无需考虑收入,主抓医疗质量,就像香港公立医院的院长那样。所以我也想算一算,如果政府要真正包下这么多医院,需要付出的成本有多大。 


《财经》:这套系统是如何开发出来的,投入了多少资金?使用效果如何? 


王杉:2006年接任院长后,我又联系了中金公司当时的CEO朱云来,他们对于医院研究仍然很有兴趣,就派了团队过来帮助我们做咨询,这个职业化团队确实是对我们现代医院管理实践进行了启蒙。

一开始十几个人做了3个月,交来一份报告,被我不留情面地给否掉。他们做的是行业分析式报告,拿人民医院的数据跟国际情况进行对比,但这对我做院长、了解医院里有什么具体问题、该怎么干,没有帮助。

 第二轮沟通时,讲清楚了我要的东西,他们十几个人来到医院,就开始像做尽职调查一样,进行了彻彻底底的分析。 中金、IBM做整体的咨询,因为要做资产评估,又把安永、中联资产也请了来,说实话当时只做固定资产清查,就费了很大功夫。

因为以前没完整计提折旧,甚至出现建筑楼都拆了,这一固定资产还在账上的情况。另外,PWC(普华)、KPMG(毕马威)也有加入,帮我们梳理分析、做财务系统;当时还对企、事业单位财务体系的会计科目等进行了分析研究。 当时请咨询公司并没有花人民医院的钱,都是找来的合作项目。像中金派过来15个人,其中包括MD(董事总经理)级别的高管,却没有收一分钱。

因为他们一直想研究三甲医院,我们把研究样板开放给他们,并签了保密协议,他们可以运用这些数据做分析研究,但不能出售。 包括负责执行的信息化公司,很多也是亏本在做,因为他们需要作出标杆案例。

做医疗信息化改造并不简单,IT团队不了解医疗的流程;做医疗的人,多数又不懂信息化。我们做了多年,团队能够准确地向信息化公司提出需求;他们在人民医院做出样板、再去拓展市场,就很有说服力。当时一家做移动护理的企业,在人民医院旁边租了2套三居室,让技术人员在那儿住着,我们团队有什么需求,他们就第一时间解决。 ERP系统花了半年时间,就上线了。

刚上线的半年多肯定不好用,因为它是一个通用版,需要逐步本地化。传统的单机版管理软件,点击一步后,系统应该能直接给出所要的简单参数;但ERP是给出一系列的参数,使用者需要把数据给挑出来。 那时候我们确实得到了卫生部(现卫健委)的肯定和支持,通过信息化系统推动医院管理的科学化、专业化、精细化。


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4年做成Himss7级,医院管理应是闭环


《财经》:选择Himss体系的契机是什么?


 王杉:干到2010年,(关于信息化)我所受的培训内容、前期论证的那些事,感觉已经做得差不多了。我就四处请教什么是智能化医院、数字化医院,几乎所有答案都是一段文字描述,也就是纸上谈兵,我都不知道该怎么落地。

这时候咨询系统又发挥了作用,我从两个不同的渠道得到了Himss这个答案。 

第一个是信息领域最牛的咨询公司Accenture(埃森哲),埃森哲给我的回复很简单,他说美国有Himss系统做信息化系统评级,就是你想要的东西——你的系统缺什么、还需要做什么,他们可以做评估。 

说起来挺有意思,当时我在给IBM做全球顾问,一共有18位顾问,医疗行业只有我和匹斯堡医学中心负责技术的一位SVP(高级副总裁)。我向他请教:做医院信息化建设,下面不知道该怎么走,他也跟我说Himss。 后来联系Himss对医院进行评级,最高等级是7级,我院第一次评估完是4.241级。这套评估体系特别好的地方在于,评估完后,就告诉你要再投入哪些、建设什么,就能达到几级,这样我们就有了目标和方向。 

到2014年,北大人民医院达到了7 级,当时美国 6000 家医院只有 3.1% 跟我们同一个水平。当然这也是我们中国特殊的优势,政府给了我们很多支持,比如卫生部(现卫健委)的指导和推动。

我常说,对中国人而言,信息化是一个“大政府”做的事,只要决定要做、肯定能做得成。 


《财经》:2003年“非典”期间,你力主封闭北大人民医院,2009年北大人民医院又开始建立医院感染防控信息系统,实时监测、预警可能发生的医院感染,是出于怎样的考虑? 


王杉:从医院管理的角度,最怕发生群体爆发的感染事件。每个医院都有控感科或者控感办,但以前控感的流程是:医生、护士怀疑可能发生感染,采集血、尿、便、分泌物等标本送医学检验科进行微生物培养、鉴定(通常需3-7天);检验结果回到病房后,还须医护人员报告到控感办;控感办再派人去病房查原因究责任、采取相应措施; 这段时间通常面临群体感染的风险,而且这些工作都是事后干预,如何实时监控院内感染一直是国际关注的热点和难点。 

发生感染时最常见的症状是发热,而血、尿、便、分泌物等生物样本检测微生物鉴定是确诊依据,还需要知道发烧病人所在的病房、病区,以及其他病人有没有同样的感染。在没有医院感染预警实时监测干预系统之前,很难做到实时、准确。 该系统建成使用后,控感办的医生每天打开电脑,就能看到全院发热病人的所有资料,其中哪些是正常的,比如手术后第一天因为吸收出现发热症状的病人;有一些可能是不正常的,特别是常见的感染源需要关注,如放置了中心静脉置管、导尿管、气管插管等的病人。

同时,非正常发烧病人的各种化验、检验结果,在系统里也会显现;出现阳性的病人是在哪张病床,所在病区有无类似情况,一目了然。 这样从病人出现早期症状开始,控感办就可以进行干预,也不用医生送样、出检测结果后再报。甚至在事前,还没确定是医院感染时,控感办就可以到现场指导、帮助医生。

当检测出现阳性,会给相应的医护人员发手机短信警示,并给予指导;现在有了人工智能,做这些事就更简单了。  


财经》:遗憾的是,信息系统只是个工具,如果人不按规则使用,仍然不能避免17年前“非典”的教训重演,传染病实时网络监测系统及各种医院感染实时监控系统也已经出现多年了,但在年初的武汉,以及秋天的青岛,仍然发生了院内疫情。


 王杉:这就跟ERP一样,ERP只是提供了工具,如果不用这个工具的话,原来什么样还是什么样。ERP根据财务风险防控的要求,会计、出纳必须分岗,设置了不同的ID,登陆进去权限也不同,但他一人拿2个ID也可以操作。现在又有了人脸识别技术,但人脸识别也可以混得过去。 所以信息系统只是工具,如果不能正确使用,就还是报不上来;或者报上来,大家在各种思考后还是慢了,这都有可能。 


《财经》:在信息化建设过程中,你有哪些收获? 


王杉:做Himss7,不仅是单纯的信息化建设,也是医院管理理念的更新:现代医院的管理一定得是“闭环”。信息化系统,其实是以信息为工具,以数据为基础,进行循证管理和风险控制,以促进整个医院的科学化、精细化、现代化管理。 当时我们的探索都是按照国内外最高标准来建设,同时也对这些标准的完善做出了贡献。

比如,Himss当时的系统里很少关注ERP、医院运营这部分,这些年也有改进。对于国内医疗信息化产业也是一种促进,医院的ERP系统,我们称HRP(hospital resource planning),后来我们又重新定义它为Healthcare Resource Planning, 现在已成为许多医疗信息公司业务里的一部分。  


《财经》:也就是说,如果想对大检查、大处方、药价虚高进行捕捉,通过HRP系统,是件很容易的事。 


王杉:其实目标是规范医生合理用药。

HRP系统是将业务流、财务流、数据流一体化,具备一定的智能功能。可以在系统内设置水线(水平线),高于或低于水线的情况就能遴选出来,负责合理用药的人员会进一步分析这些用药行为合理与否。 比如我们曾通过HRP发现:骨科的某个门诊医生开一种中成药(治疗骨质疏松)特别多,但因为在适应症内,不能说开这个药不合理。那我们只能跟骨科主任、专家一起来论证——这个药到底该不该用,最后的决定是医院不再采购这款药。 除了用药量,还会监测药品金额等指标。

当时发现一位医生开药金额特别大,但我们仔细了解后发现,不是因为他过度用药,而是医院里只有他擅长治疗这种病。因此,接诊的病人多、药开得多,金额也就上去了。这其实是合理的。 

合理用药、费用控制,不能粗放地用费用高低来判断医疗行为是否合理。医疗质量和病人安全肯定是第一位,费用应该放在第二位,这中间需要权衡,关键词是“合理”。 HRP其实是我们精细化管理的一个工具,且能够进行全员闭环管理,不仅是抽样涉及到的部分人。

从医院全面质量管理的角度来看,抽样存在一定缺陷。因为遵守医院、科室规定的医生是大多数,经常犯错误的仅是少数人,可能只占总数的5%。如果抽样的话,调查结果可能波动很大,并不准确。 

举个例子,病历质量的控制分为两种,运行病历(病人还在住院治疗期间)、终末病历(病人出院)。通常,抽取15%的终末病历进行检查,就意味巨大的工作量。而经常犯错误的小部分人,如果这一次抽到了他,丙级病历率可能就高;下次没抽到他,比率可能降低了,但这能说明病历质量水平提高了吗?不一定。 通过HRP系统,选择合适的指标,比如处方金额、用药量等;并根据管理人员的时间、力量来设置水线,超过或低于水线的则由管理人员重点跟踪,能帮助进行全员质量管理。

现在有了人工智能,还可以综合这些指标让AI去分析,人工进行最终审核决策即可。 所以,HRP在赋能合理用药、病历质控、医疗质控等方面扮演着很重要的角色,帮助我们进行科学化、专业化、精细化的现代化医院管理。  (HRP:医院运营管理决策系统,包括财务管理、资产管理、物流管理等。打通医院前端的收费系统、后端的财务系统,使医院建立财务、业务一体化的管理系统,将财务核算、成本核算建立在同一体系架构上,跟踪药品/耗材的收支、临床医疗收支,实现财务对业务的及时监控。) 


     王杉 医学博士  北京大学人民医院外科教授、主任医师、博士生导师,外科肿瘤研究室主任、医学大数据研究中心主任。

曾任北京大学人民医院院长(2006-2016)、北京大学国际医院创始院长(2013——2015)、北大医疗产业集团有限公司董事长(2003——2013)。
  

(  海若镜—— 作者系《财经》研究员    来源:财健道        责任编辑:文墨



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